Приложение

Приложение
к приказу
инспекции государственного
жилищного надзора
Волгоградской области
от 02 октября 2017 г. N 156

Приложение 2
к приказу
инспекции государственного
жилищного надзора
Волгоградской области
от 23 декабря 2014 г. N 156

                                             В инспекцию государственного

                                                        жилищного надзора

                                                    Волгоградской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской

           деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу  предоставить  лицензию  на  осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами.

     1. Сведения о соискателе лицензии:

	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/

    фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                             предпринимателя)

	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________

    (наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность

            индивидуального предпринимателя, когда и кем выдан)

      (сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

              юридического лица (в случае, если имеются)

	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________

    (адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства

                     индивидуального предпринимателя)

    (номер телефона и адреса электронной почты юридического лица или

                     индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРИП

ИНН

 (юридическими лицами заполняются ячейки без затемнения; индивидуальными

                 предпринимателями заполняются все ячейки)

     лист    записи  единого  государственного  реестра  юридических  лиц

(индивидуальных предпринимателей) выдан*(1)

"_____"__________________ ______ года

 число   месяц (прописью)  год

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (полное наименование налогового органа, осуществившего государственную

                регистрацию, адрес его места нахождения)

код причины постановки на учет в налоговом органе:

_________________________________________________________________________

дата постановки на учет в налоговом органе: "____"_______ _____ года

свидетельство о государственной регистрации соискателя лицензии*(2):

серия ________________________________ N ________________________________

выдано "____"______________ ___ г., _____________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего свидетельство, адрес его места нахождения

        (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

свидетельство   о постановке   соискателя  лицензии   на учет в налоговом

органе*(2):

код причины постановки на учет: _________________________________________

дата постановки на учет "____"______________ ____ года

серия ________________________________ N ________________________________

выдано "____"______________ ___ г., _____________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего свидетельство)

     2.  Сведения  о  соответствии  соискателя  лицензии квалификационным

требованиям:

Фамилия, имя, отчество должностного лица (единоличного исполнительного органа юридического лица, руководителя юридического лица или его филиала либо индивидуального предпринимателя, осуществляющих управление многоквартирным домом, а в случае заключения договора о передаче полномочий единоличного исполнительного органа - единоличного исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, которым такие полномочия переданы) соискателя лицензии, наименование занимаемой должности	Лицензионные требования к соискателю лицензии	Отметка о соответствии лицензионным требованиям (указать один из вариантов: "соответствует" или "не соответствует")
	Наличие квалификационного аттестата у должностного лица (единоличного исполнительного органа юридического лица, руководителя юридического лица или его филиала либо индивидуального предпринимателя, осуществляющих управление многоквартирным домом, а в случае заключения договора о передаче полномочий единоличного исполнительного органа - единоличного исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, которым такие полномочия переданы) соискателя лицензии
	Отсутствие неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления у должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)
	Отсутствие информации о должностном лице соискателя лицензии (должностном лице другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена обязанность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации
	Отсутствие в сводном федеральном реестре лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами информации об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии:

	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________

  (реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего

   документ) квалификационного аттестата должностного лица соискателя

                                лицензии)

     Сведения    о    сайтах  в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет"    и    (или)   об  официальных  печатных  средствах  массовой

информации,  в  которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей

деятельности  в  соответствии  с  требованиями  к  раскрытию  информации,

установленными    частью  10  статьи  161  Жилищного  кодекса  Российской

Федерации:

	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________

  (электронные адреса сайтов в информационно-телекоммуникационной сети

  Интернет и (или) наименования официальных печатных средств массовой

 информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей

    деятельности с соответствии с ч. 10 ст. 161 Жилищного кодекса РФ)

     3. Иные сведения:

(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

                   за предоставление лицензии)

Я,

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а  также  на  обработку, передачу и

использование  моих  персональных  данных  в  целях проверки соответствия

лицензионным  требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193

Жилищного кодекса Российской Федерации.

     Даю    свое    согласие  на  уведомление,  в  случае  необходимости,

соискателя   лицензии  по  электронной  почте  и  телефону,  указанным  в

настоящем  заявлении,  обо всех мероприятиях, связанных с предоставлением

лицензии: _________________________________

              (указать: "да" или "нет")

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата заполнения: ___ _______ 20__ г.

_____________________________		__________________		__________________
(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)		(подпись должностного лица соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)

М.П.

     *(1)  для  лиц,  зарегистрированных  в  качестве  юридического лица,

индивидуального предпринимателя после 1 января 2017 года

     *(2)  для  лиц,  зарегистрированных  в  качестве  юридического лица,

индивидуального предпринимателя до 1 января 2017 года