Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации Волгограда
от 06.10.2017 N 1575

Приложение 2
к административному регламенту
исполнения государственной функции
по осуществлению государственного
жилищного надзора в части переданных
полномочий, утвержденному постановлением
администрации Волгограда
от 09.07.2014 N 798

                                                                    Форма

                               Акт осмотра

"___" ________________                                       г. Волгоград

_________________________________________________________________________

    (основание: план-график, поручение начальника управления "Жилищная

                         инспекция Волгограда"

_________________________________________________________________________

                    администрации Волгограда и др.)

Осмотр произвел(-и): ____________________________________________________

                                      (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в присутствии: __________________________________________________________

                            (организация, должность, Ф.И.О.)

________________________________________________________________________.

Наименование объекта: __________________________________________________.

Адрес: _________________________________________________________________.

Владелец: ______________________________________________________________.

Ведомственная принадлежность: __________________________________________.

Управляющая организация: _______________________________________________.

Обслуживающая организация: _____________________________________________.

Результаты осмотра: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Выявлено/не выявлено нарушений: ________________________________________.

Подписи участников осмотра:

___________________________                    __________________________

(подпись должностного лица)                    (Ф.И.О. должностного лица)

___________________________                    __________________________

(подпись должностного лица)                    (Ф.И.О. должностного лица)

___________________________                    __________________________

(подпись должностного лица)                    (Ф.И.О. должностного лица)

Управление "Жилищная инспекция Волгограда"
администрации Волгограда"