Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации Волгограда
от 10.10.2017 N 1587

Приложение 3
к административному регламенту
по осуществлению муниципального
жилищного контроля на территории
городского округа город-герой Волгоград,
утвержденному постановлением
администрации Волгограда
от 13.12.2013 N 2025

                                                                    Форма

                             АКТ N __________

                    о невозможности проведения проверки

"____" ________________ г.                                      Волгоград

Должностным лицом _______________________________________________________

                             (должность, наименование органа)

______________________________ составлен настоящий акт о том, что сегодня

      (фамилия, инициалы)

"____" ____________ 20___ г. по адресу: _________________________________

____________________________________________________ в связи с проводимой

в соответствии с распоряжением от "____" ____________ 20___ г. N ________

___________________________________________________ проверкой в отношении

       (указывается вид и форма проверки)

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование или Ф.И.О. субъекта, подлежащего проверке,

                                 адрес)

_________________________________________________________________________

установлено следующее:

_________________________________________________________________________

         (описываются обстоятельства и условия, препятствующие

                          проведению проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Вышеописанные обстоятельства подтверждаются следующим:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Настоящий акт составлен при участии свидетелей:

1. Ф.И.О.: _____________________________________________________________.

Адрес места жительства: ________________________________________________.

Подпись: _______________________________________________________________.

2. Ф.И.О.: _____________________________________________________________.

Адрес места жительства: ________________________________________________.

Подпись: _______________________________________________________________.

___________________________ _____________________________________________

(подпись должностного лица)           (Ф.И.О. должностного лица)