Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача уведомлений
о переводе или отказе в переводе
жилого помещения в нежилое или
нежилого помещения в жилое"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о переводе жилого (нежилого) помещения

от ______________________________________________________________________

         (указывается собственник жилого (нежилого) помещения либо

_________________________________________________________________________

  уполномоченное им лицо, либо собственники жилого (нежилого) помещения

_________________________________________________________________________

  (нужное подчеркнуть), находящегося в общей собственности двух и более

_________________________________________________________________________

 лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

_________________________________________________________________________

        в установленном порядке представлять интересы других)

_________________________________________________________________________

                            собственников)

     Примечание.

     1)    Для   физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     2)        Для    юридических    лиц    указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

                     (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Прошу разрешить _________________________________________________________

               (перевод жилого помещения в нежилое или нежилого помещения

_________________________________________________________________________

    в жилое с переустройством (перепланировкой), с переустройством и

                   перепланировкой - нужное указать)

согласно   прилагаемой проектной   документации  переустройства   и (или)

перепланировки переводимого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"_____________ 20__ г.

по "__"_____________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _______ часов

в рабочие дни (или указываются конкретные рабочие дни).

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектной документацией;

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

Подпись лица, подавшего заявление:

"__"_____________ 20__ г. _____________ _________________________________

        (дата)              (подпись)    (расшифровка подписи заявителя)

(Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление):

Документы представлены на приеме "__"___________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "__"_____________ 20__ г. N ______

Расписку получил "__"___________ 20__ г. __________________________

                                            (подпись заявителя)

___________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)   (подпись)