Приложение N 7. Согласие на использование персональных данных при предоставлении социального сопровождения

Приложение N 7
к приказу комитета
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 27.03.2015 г. N 524

                                                    (рекомендуемая форма)

                                      Директору _________________________

                                      ___________________________________

                                      от _______________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

          Согласие на использование персональных данных

          при предоставлении социального сопровождения

     Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество лица, выражающего согласие на использование

                         персональных данных),

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, удостоверяющего личность и его реквизиты

                        (кем и когда выдан)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю _______________________________________________,

     (наименование учреждения, предоставляющие социальное сопровождение)

согласие   на  использование  моих  персональных  данных  (фамилия,  имя,

отчество,   пол,  место  рождения,  адрес  проживания,  адрес  постоянной

регистрации,  гражданство,  место  пенсионирования,  место  работы, место

учебы,  номер  телефона,  номер  пенсионного  дела,  ИНН, страховой номер

индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС),   серия  и   номер  документа,

удостоверяющего  личность,  кем  и  когда он выдан, стаж работы, награды,

звания,   льготные   признаки   учета,  характеристики  жилья,  семейное,

социальное,  экономическое,  имущественное  положение, социально-средовой

статус,  социально-бытовой статус,  сведения  о  постановке  на  учет для

улучшения  социального  положения,  сведения о реабилитации, образование,

профессия,  доходы,  состав  семьи,  учет выплаченных сумм и других видов

помощи,   выплатные  реквизиты,  документы,  дающие  право  на  льготы  и

различные   денежные   выплаты)   в  целях  содействия  в  предоставлении

медицинской,  психологической,  педагогической, юридической, социальной и

иной помощи, не относящейся к социальным услугам.

"___" _____________ 20____ г. ________________ __________________________

         (дата)                   (подпись)      (расшифровка подписи)