Приложение N 5. Согласие на проведение оценки условий жизнедеятельности

Приложение N 5
к приказу комитета
социальной защиты
населения Волгоградской области
от 27.03.2015 г. N 524

                                                    (рекомендуемая форма)

                                      Директору _________________________

                                      ___________________________________

                                      от _______________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                      проживающего по адресу ____________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

        Согласие на проведение оценки условий жизнедеятельности

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество заявителя, законного представителя)

даю  согласие  на проведение в отношении меня (моего ребенка, опекаемого)

(нужное подчеркнуть) специалистами ______________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование организации социального обслуживания)

мероприятий  по  оценке  условий  жизнедеятельности  для  подготовки акта

оценки условий жизнедеятельности ________________________________________

                  (указывается согласованная дата проведения мероприятий)

_______________________

        (Дата)

_______________________

       (Подпись)