Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу комитета социальной
защиты населения Волгоградской области
от 08 ноября 2017 г. N 1816

Приложение N 6
к приказу комитета социальной
защиты населения Волгоградской области
от 24 июня 2015 г. N 970

                        Паспорт социальной семьи

     1.    Фамилия,   имя,  отчество,  год  рождения,  место  проживания,

образование,    место    работы,    должность   (для  работающего)  лица,

оказывающего социальные услуги __________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.  Сведения  о  членах  семьи  лица, оказывающего социальные услуги

(численный  состав  семьи,  год рождения членов семьи, образование, место

работы, должность, место жительства каждого члена семьи) ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.  Имущество,  принадлежащее  на  праве  личной собственности лицу,

оказывающему социальные услуги:

недвижимое имущество ___________________________________________________;

транспортные средства __________________________________________________;

                                (марка, год выпуска, пробег)

сложная бытовая техника ________________________________________________;

                                        (указать виды)

иное имущество _________________________________________________________.

     4.    Имущество,  предоставленное  безвозмездно  лицом,  оказывающим

социальные услуги, в общее пользование социальной семье:

недвижимое имущество ___________________________________________________;

транспортные средства __________________________________________________;

                                 (марка, год выпуска, пробег)

сложная бытовая техника ________________________________________________;

                                        (указать виды)

иное имущество _________________________________________________________.

     5.  Имущество,  находящееся  в личном пользовании лица, оказывающего

социальные услуги (не переданное в общее пользование социальной семье):

недвижимое имущество ___________________________________________________;

транспортные средства __________________________________________________;

                                (марка, год выпуска, пробег)

сложная бытовая техника ________________________________________________;

                                       (указать виды)

иное имущество _________________________________________________________.

     6.  Имущество,  принадлежащее  на  праве  личной собственности лицу,

нуждающемуся в социальных услугах:

недвижимое имущество ___________________________________________________;

транспортные средства __________________________________________________;

                                (марка, год выпуска, пробег)

сложная бытовая техника ________________________________________________;

                                      (указать виды)

иное имущество _________________________________________________________.

     7.  Имущество,  предоставленное  безвозмездно  лицом,  нуждающимся в

социальных услугах, в общее пользование социальной семье:

недвижимое имущество ___________________________________________________;

транспортные средства __________________________________________________;

                                 (марка, год выпуска, пробег)

сложная бытовая техника ________________________________________________;

                                      (указать виды)

иное имущество _________________________________________________________.

     8.  Имущество, находящееся в личном пользовании лица, нуждающегося в

социальных услугах (не переданное в общее пользование социальной семье):

недвижимое имущество ___________________________________________________;

транспортные средства __________________________________________________;

                                 (марка, год выпуска, пробег)

сложная бытовая техника ________________________________________________;

                                         (указать виды)

иное имущество _________________________________________________________.

Сведения о проверке сохранности имущества обеих сторон: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     9.  Ежемесячный  среднедушевой  доход  лица, оказывающего социальные

услуги,

_________________________________________________________________ рублей.

     10.  Ежемесячный среднедушевой доход лица, нуждающегося в социальных

услугах, ________________________________________________________ рублей.

     11.  Номер  и  дата  подписания  договора  об организации социальной

семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов ________________________.

     12. Адрес места жительства социальной семьи _______________________.

     13. Контактный телефон ____________________________________________.

     14. Социально-бытовые условия проживания в семье:

размер жилой площади на 1 человека __________________________ кв. метров;

наличие помещений хозяйственно-бытового назначения ______________________

________________________________________________________________________;

                  (кухня, туалет, ванна, балкон и т.д.)

состояние жилых и хозяйственно-бытовых помещений ________________________

________________________________________________________________________.

                  (требуют ремонта, не требуют ремонта)

     15.  Условия  проживания  лица, нуждающегося в социальных услугах, в

социальной семье:

занимаемая жилая площадь в жилом помещении __________________ кв. метров;

наличие    мебели,    предметов    первой    необходимости,    постельных

принадлежностей, средств личной гигиены, одежды, обуви __________________

________________________________________________________________________.

     16. Соблюдение социально-гигиенических условий _____________________

                                                 (гигиеническое состояние

________________________________________________________________________.

       помещения, постельных принадлежностей, одежды подопечного)

     17.  Сумма  денежных  средств  лица, оказывающего социальные услуги,

передаваемая им в соответствии с договором в бюджет социальной семьи,

_________________________________________________________________ рублей.

     18.  Сумма денежных средств лица, нуждающегося в социальных услугах,

передаваемая им в соответствии с договором в бюджет социальной семьи

_________________________________________________________________ рублей.

     19. Общий ежемесячный бюджет социальной семьи ______________ рублей.

     20. Письменное заключение специалиста об условиях проживания _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     21.  Письменное  заключение  психолога  о  психологическом климате в

социальной   семье  в  рамках  осуществления  контроля  за  деятельностью

социальной семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     22. Основные проблемы социальной семьи, требующие решения __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     23. Виды помощи, оказанные социальной семье ________________________

                                                   (юридическая помощь)

________________________________________________________________________.

        материальная и финансовая помощь, психологическая помощь,

               благотворительная помощь, иные виды помощи)

     24.   Время  проведения  проверок  центра  социального  обслуживания

населения  или  центра  социального  обслуживания  на  дому  и  отметки о

выполнении условий договора _____________________________________________

________________________________________________________________________.

Специалисты, отвечающие

за социально-психологическое

сопровождение социальной семьи: ___________ _________ ___________________

                                (должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

                                ___________ _________ ___________________

                                (должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

                                ___________ _________ ___________________

                                (должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Подпись лица, нуждающегося

в социальных услугах ___________ _____________________

                      (подпись)   (инициалы, фамилия)

Подпись лица, оказывающего

социальные услуги ___________ _____________________

                   (подпись)   (инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.