Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу комитета социальной
защиты населения Волгоградской области
от 08 ноября 2017 г. N 1816

Приложение N 4
к приказу комитета социальной
защиты населения Волгоградской области
от 24 июня 2015 г. N 970

                                  АКТ

          обследования материально-бытового условий проживания

              лица, желающего организовать социальную семью

      1. Сведения о лице, желающем организовать социальную семью

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________.

Дата рождения __________________________________________________________.

Семейное положение _____________________________________________________.

Домашний адрес, телефон ________________________________________________.

Паспортные данные: серия ________ N __________ дата выдачи _____________,

кем выдан ______________________________________________________________.

Состав семьи: __________________________________________________________.

               (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               место работы, должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 2. Жилищно-бытовые условия проживания

________________________________________________________________________,

   (частный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, комната в

                      общежитии, иное - указать)

состоящий(ая) из ___ изолированных (смежных) комнат (нужное подчеркнуть),

общая площадь ____________ кв. метров, жилая площадь ________ кв. метров,

кухня _________ кв. метров, санузел ____________________________________,

                                         (раздельный, совмещенный)

__________, лифт _______________, телефон ______________________________.

  (этаж)      (имеется, не имеется)           (имеется, не имеется)

Наличие коммунальных удобств ___________________________________________.

                              (газ, холодная, горячая вода, канализация,

                                             отопление)

Санитарно-гигиеническое состояние жилья _________________________________

                                          (хорошее, удовлетворительное,

________________________________________________________________________.

                          плохое, антисанитарное)

Принадлежность жилья ___________________________________________________.

                         (собственное, родственников, приватизировано,

________________________________________________________________________.

               на условиях социального найма, иное - указать)

Приусадебный участок ___________________________________________________.

                                    (указать, если есть)

Подсобное хозяйство ____________________________________________________.

                                    (указать, если есть)

                       3. Материальное положение

Источник дохода заявителя _______________________________________________

                                (заработная плата, другие источники)

Среднедушевой доход семьи по состоянию на "__" _________ 20__ г. ________

рублей.

               4. Заключение по результатам обследования

_________________________________________________________________________

 (условия для оказания социальных услуг по устройству в социальную семью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

_______________________________

       (дата обследования)

Члены комиссии: _______________ ___________ _____________________________

                  (должность)    (подпись)       (инициалы, фамилия)

                _______________ ___________ _____________________________

                  (должность)    (подпись)       (инициалы, фамилия)

                _______________ ___________ _____________________________

                  (должность)    (подпись)       (инициалы, фамилия)

Подпись лица, желающего организовать

социальную семью     ___________ _____________________________

                      (подпись)       (инициалы, фамилия)