Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу комитета социальной защиты
населения Волгоградской области
от 14 ноября 2017 г. N 1836

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Признание граждан
нуждающимися в социальном
обслуживании на территории
Волгоградской области"
от 16.11.2015 г. N 1613

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                  (ФИО заявителя/законного представителя)

Зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                   (вид документа, серия и номер, кем и

                                                когда выдан)

________________________________________________________________________,

свободно, своей волей   и в своем интересе  даю согласие государственному

казенному учреждению "Центр социальной защиты населения по ____________",

расположенному по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

(далее - Центр),   комитету социальной защиты   населения   Волгоградской

области,  расположенному по адресу:  г. Волгоград, ул. Новороссийская, 41

(далее - комитет), на смешанную обработку:

моих персональных данных*(4)

персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь (далее - представляемый) на основании: __________________________________ ____________________________________________________________________ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя) ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представляемого)

Документ, удостоверяющий личность представляемого _______________________

_________________________________________________________________________

           (вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

     Согласие  дается  в  целях  обеспечения  соблюдения в отношении меня

(представляемого)  законодательства  Российской Федерации и Волгоградской

области,  регулирующего предоставление социального обслуживания, с правом

передачи  персональных  данных третьим лицам и (или) направления запросов

третьим  лицам о предоставлении персональных данных, а также получения от

указанных  лиц  результатов такой обработки либо запрошенных персональных

данных.

     Согласие дается на обработку следующих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество, дата рождения;

     адрес места жительства (места пребывания);

     адрес фактического проживания;

     дата регистрации по месту жительства (месту пребывания);

     документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан);

     адрес электронной почты;

     номер    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования;

     сведения  о  назначенной  пенсии,  в том числе о размере назначенной

пенсии, о дате перерасчета пенсии;

     сведения о наличии инвалидности;

     сведения о льготной категории

_________________________________________________________________________

(перечень персональных данных в зависимости от обстоятельства ухудшающего

   или способного ухудшить условия жизнедеятельности гражданина и формы

                      социального обслуживания)

_________________________________________________________________________

     Настоящее  согласие  предоставляется  на  обработку  [любое действие

(операцию)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,  уничтожение]  вышеуказанных

персональных данных.

     Я (представляемый) ознакомлен(а) с тем, что:

     согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания  настоящего  согласия  в течении всего срока хранения в Центре

моего (представляемого) личного дела;

     согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

     В  случае  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных Центр

вправе  продолжить  обработку  персональных данных при наличии оснований,

указанных  в  пунктах  2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2

статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных".