Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Губернатора
Волгоградской области
от 16 ноября 2017 г. N 759

Приложение 1
к Порядку награждения
Почетной грамотой Губернатора
Волгоградской области

                          ФОРМА НАГРАДНОГО ЛИСТА

      для представления к награждению Почетной грамотой Губернатора

Волгоградской области (для граждан, в том числе иностранных граждан и лиц

                 без гражданства, а также военнослужащих)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, место работы, службы (при наличии) ________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол _______________________ 4. Дата рождения _________________________

                                                   (число, месяц, год)

5. Какими наградами награжден(а) и даты награждений _____________________

6. Сведения    о   наличии  дисциплинарных  взысканий  или  взысканий  за

несоблюдение  ограничений  и запретов, требований о предотвращении или об

урегулировании    конфликта    интересов   и  неисполнение  обязанностей,

установленных    в  целях  противодействия  коррупции,  непогашенной  или

неснятой судимости ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Стаж работы на территории Волгоградской области ______________________

8. Сведения    об   организации  (воинской  части),  в  которой  работает

(проходит военную службу) представляемый к награждению:

8.1. Почтовый адрес организации (воинской части) ________________________

_________________________________________________________________________

8.2. Дата создания (основания) и ИНН организации* _______________________

8.3. Основной    вид    деятельности    организации   по  Общероссийскому

классификатору видов экономической деятельности* ________________________

_________________________________________________________________________

8.4. Финансово-экономические    показатели  деятельности  организации  за

последний отчетный период**:

среднесписочная численность работников __________________________________

размер среднемесячной заработной платы работников _______________________

сведения о наличии или отсутствии  задолженности по уплате налогов и иных

обязательных платежей ___________________________________________________

Сведения в пунктах 1-8 соответствуют действительности

_________________________________ ______________ ________________________

 (должность лица, ответственного     (подпись)      (инициалы, фамилия)

 за подготовку наградного листа)

                      М.П. (при наличии печати)

9. Характеристика   с указанием   конкретных   заслуг   представляемого к

награждению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________ __________ ______________________

 [Наименование должности руководителя   (подпись)    (инициалы, фамилия)

   организации, руководителя филиала

  (представительства) организации на

   территории Волгоградской области,

 заместителя руководителя организации,

   заместителя руководителя филиала

  (представительства) организации на

   территории Волгоградской области,

руководителя воинской части либо иного

  лица, представляющего к награждению]

                      М.П. (при наличии печати)

"__"____________ 20__ г.

     *    Не   заполняется  при  представлении  к  награждению  работника

государственного     органа    и    органа    местного    самоуправления,

военнослужащего  (работника)  воинской части, а также при представлении к

награждению    за  проявленное  мужество  при  выполнении  воинского  или

гражданского долга.

     **  Заполняется  в  случае  представления к награждению руководителя

организации,  за  исключением  представления  к  награждению руководителя

воинской    части,    государственного    органа   (его  территориального

подразделения) и органа местного самоуправления.