Приложение. Заявление О выдаче разрешения на размещение объектов (о заключении договора о размещении объектов) на землях или земельных участках, находящихся в государственной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Волгоградской области, в том числе на новый срок

Приложение
к приказу комитета
по управлению
государственным имуществом
Волгоградской области
от 28.11.2017 N 106-н

                                                  В комитет по управлению

                                               государственным имуществом

                                                    Волгоградской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   О выдаче разрешения на размещение объектов (о заключении договора

  о размещении объектов) на землях или земельных участках, находящихся

     в государственной собственности, без предоставления земельных

 участков и установления сервитутов на территории Волгоградской области,

                        в том числе на новый срок

От ______________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

_________________________________________________________________________

 форма, основной государственный регистрационный номер, идентификационный

_________________________________________________________________________

 номер налогоплательщика; для индивидуальных предпринимателей - фамилия,

_________________________________________________________________________

 имя, отчество; идентификационный номер налогоплательщика, номер и дата

_________________________________________________________________________

 выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе; для физических

_________________________________________________________________________

    лиц - фамилия, имя, отчество; реквизиты документа, удостоверяющего

_________________________________________________________________________

                       личность заявителя)

_____________________________________________________ (далее - заявитель)

Адрес заявителя, почтовый индекс (адрес электронной почты для связи с

заявителем)

_________________________________________________________________________

  (юридический и фактический адрес юридического лица; адрес места

_________________________________________________________________________

  регистрации и фактического проживания индивидуального предпринимателя

________________________________________________________________________,

                или физического лица)

в лице _________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

                             (номер и дата документа, удостоверяющего

________________________________________________________________________.

                полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

Прошу  рассмотреть  вопрос  о  выдаче разрешения на размещение объекта (о

заключении   договора   о  размещении  объекта)/о  выдаче  разрешения  на

размещение  объекта  на  новый  срок  (о заключении договора о размещении

объекта) на новый срок ___________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(вид объекта в соответствии с Постановлением Администрации Волгоградской

 области от 23.10.2015 N 630-п "Об утверждении Правил размещения объектов

    на землях или земельных участках, находящихся в государственной или

    муниципальной собственности, без предоставления земельных участков

     и установления сервитутов на территории Волгоградской области")

Высота объекта _________________________________________________________,

Площадь застройки (протяженность) ______________________________________,

Глубина _________________________________________________________________

Предполагаемый  срок  использования земель или земельных участков (частей

земельных участков) ____________________________________________________;

Кадастровый   номер   земельного   участка   в  случае,  если планируется

размещение объекта на земельном участке или его части)

_________________________________________________________________________

Адресные  ориентиры  предполагаемого  места размещения объекта (в случае,

если планируется размещение объекта на землях) __________________________

Цель   использования   объекта   в   случае,  если планируется размещение

временного павильона и киоска ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты  действующего  разрешения  (договора  о  размещении объекта)  в

случае,  если подано заявление о выдаче разрешения (договора о размещении

объекта) на новый срок __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок,  на  который  заявитель  желает  получить  разрешения на размещения

объекта  (заключить  договор о размещении объекта), в случае, если подано

заявление  о  выдаче  разрешения (договора о размещении объекта) на новый

срок ____________________________________________________________________

Приложения к заявлению:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (подпись)          (Ф.И.О. заявителя)

Я  согласен(а)  на обработку персональных данных в комитете по управлению

государственным имуществом Волгоградской области.

Заявитель:

________________________ ____________ ___________________________________

(должность представителя (подпись) (имя, отчество, фамилия представителя

     юридического лица)             юридического лица, физического лица)

                      М.П.

"___" ________________ 20__ г.