Приложение

Приложение
к приказу комитета
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 30.11.2017 г. N 1934

Приложение N 6
к приказу министерства труда
и социальной защиты населения
Волгоградской области
от 15 января 2015 г. N 8

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, уполномоченного на составление (дополнения)

       индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

                              Дополнение N __

        к индивидуальной программе предоставления социальных услуг

                   от __________________ N _________

                                                            _____________

                                                       (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

2. Пол _______________________. 3. Дата рождения ________________________

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс _______________________ город (район) ___________________

село ________________ улица ________________________ дом N ______________

корпус __________ квартира _____________ телефон ________________________

5. Основание дополнения раздела _______ "_____________________" пункта 10

                            (номер раздела) (наименование раздела)

индивидуальной программы предоставления социальных услуг: _______________

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты и наименование Закона Волгоградской области)

6. Текст дополнения раздела _____________ "___________________" пункта 10

                          (номер раздела) (наименование раздела)

индивидуальной программы предоставления социальных услуг: _______________

N п/п	Наименование социальной услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

     С  содержанием  дополнения к индивидуальной программе предоставления

социальных услуг согласен ____________________________ __________________

               (подпись получателя социальных услуг (расшифровка подписи)

                  или его законного представителя)

     Лицо,   уполномоченное   на   подписание   индивидуальной  программы

предоставления социальных услуг _______________ _________________________

                          (должность лица, подпись) (расшифровка подписи)

м.п.