Приложение N 3. Заявка на проведение земляных работ

Приложение N 3
к решению
Урюпинской городской Думы
от 26.10.2017 г. N 61/266

                                         Главе администрации

                                         городского округа город Урюпинск

                                         Волгоградской области

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         Адрес места жительства:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         телефон: _______________________

                             Заявка

                  на проведение земляных работ

     Прошу Вас выдать разрешение на производство земляных работ.

Вид работ: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с  проектом, изготовленным и согласованным с владельцами

коммуникаций  (наименование  проектной  организации,  наименование и дата

проекта): _______________________________________________________________

     Адрес производства работ: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Начало работ: _________________________

Окончание работ: __________________________

Наименование подрядной организации (производителя работ):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес подрядной организации (производителя работ): ______________________

_________________________________________________________________________

Ответственный  за  производство  работ (фамилия, имя, отчество, должность

ответственного лица за производство работ): _____________________________

________________________________________________________________________,

Адрес места нахождения: ________________________________________________,

тел. ____________________.

     Приложения:

     1. Проект (исполнительная схема).

     2. Схема организации движения транспорта и пешеходов.

     3. Обязательство (гарантийное письмо).

___________________/______________________________/ _____________________

    подпись                     Ф.И.О.                     дата "

Заместитель председателя

Урюпинской городской Думы