Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
Калачевского муниципального района
Волгоградской области
N 485 от 07.07.2016 г.

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод в
эксплуатацию объекта капитального
строительства на территории сельских поселений
Калачевского муниципального района
Волгоградской области", утвержденному
постановлением администрации
Калачевского муниципального района
Волгоградской области N 387 от 26.05.2016

                          АКТ ОСМОТРА N ______

                   ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА

                     НА ПРЕДМЕТ ВВОДА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

Волгоградская область, Калачевский район "___" _____________ 20___ г.

________________________________________

         (место составления)

Нами, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (должности, Ф.И.О. представителей органа местного самоуправления,

                   выдавшего разрешение на стр-тво)

в присутствии ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (должности, Ф.И.О. присутствующих представителей застройщика или

       заказчика, либо лица, осуществлявшего строительство, иных лиц)

произведен осмотр объекта капитального строительства: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование объекта согласно проектной документации)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Градостроительный план земельного участка: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (реквизиты ГПЗУ)

Разрешение на строительство N ___________________________________________

Выдано "___" _____________ 20___ г. _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего разрешение)

на срок до "____" ______________ 20___ г.

Проектная документация __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (проектировщик, шифр проекта, N и дата заказа)

В результате проведенного осмотра установлено следующее:

1. Общие сведения по объекту:

1.1. Вид работ __________________________________________________________

________________________________________________________________________;

   (строительство, реконструкция, капитальный ремонт - нужное указать)

1.2. Год и месяц окончания строительных работ: _________________________;

1.3. Год постройки существующего объекта в случае реконструкции: _______;

1.4. Общее количество этажей ____: из них надземных ____, подземных ____;

1.4.1. из надземных: технических _________, мансардных __________;

1.4.2. из подземных: цокольных _____, подвальных _____, технических ____.

1.5. Наличие технического подполья

(при отсутствии подземного технического этажа): ________________________.

                                                    (указать наличие

                                                     или отсутствие)

1.6. Параметры:

1.6.1. общая высота ____________________________________________________;

1.6.2. линейные размеры ________________________________________________;

1.6.3. общая площадь _________________, жилая ________________, застройки

________________________;

1.7. Описание конструкций с указанием материала:

1.7.1. фундамент _______________________________________________________;

1.7.2. стены ___________________________________________________________;

1.7.3. перекрытия ______________________________________________________;

1.7.4. кровля __________________________________________________________;

1.7.5. иные конструкции _________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

2. Выявленные недостатки:

2.1. Несоответствие    требованиям  градостроительного  плана  земельного

участка  или  в  случае  строительства,  реконструкции  линейного объекта

проекту планировки территории и проекту межевания территории: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

2.2. Несоответствие    требованиям,    установленным    разрешением    на

строительство (помимо указанных в п. 2.1): ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

2.3. Несоответствие    параметров    построенного   (реконструированного)

объекта  капитального  строительства  проектной документации, требованиям

энергетической    эффективности    и   требованиям  оснащенности  объекта

приборами учета используемых энергетических ресурсов: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование нарушений с указанием разделов и листов проектной

                документации, требования которой нарушены)

3. Выводы и предложения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается соответствие или несоответствие объекта установленным

                              требованиям)

К акту прилагаются: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (указываются документы, прилагающиеся к акту осмотра)

Объяснения    и    замечания    застройщика  или  заказчика,  либо  лица,

осуществлявшего  строительство  (или его представителя), а также иных лиц

присутствовавших при проверке: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Акт составили:

_________________ ______________________________ ________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)           (должность)

_________________ ______________________________ ________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)           (должность)

_________________ ______________________________ ________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)           (должность)

С актом ознакомлены:

(заполняется   представителями   застройщика  или заказчика,   либо лица,

осуществлявшего   строительство,   с указанием   реквизитов   документа о

представительстве)

_________________ ______________________________ ________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)           (должность)

_________________ ______________________________ ________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)           (должность)

_________________ ______________________________ ________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)           (должность)

Экземпляр акта получили:

(заполняется   представителями   застройщика  или заказчика,   либо лица,

осуществлявшего   строительство,   с указанием   реквизитов   документа о

представительстве)

"____"_________________ г.

_________________ ______________________________ ________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)           (должность)

_________________ ______________________________ ________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)           (должность)

_________________ ______________________________ ________________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)           (должность)