Приложение 1. Наградной лист к награждению

Приложение 1
к Положению
о видах награждения
Михайловской городской Думы
Волгоградской области

                           НАГРАДНОЙ ЛИСТ

           к награждению _________________________________

                            (вид награждения)

                             (для граждан)

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя ____________________________ отчество _______________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

3. Должность, место работы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

                        год окончания)

5. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Государственные  награды, иные награды, знаки отличия, формы поощрения

_________________________________________________________________________

7. Стаж работы в городском округе _______________________________________

8. Стаж работы в организации ____________________________________________

9. Характеристика   с   указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10.* Паспорт серии ___________ N ________________, кем выдан ____________

___________________________________________________ дата ________________

11.* ИНН ________________________________________________________________

12.* Номер пенсионного страхового свидетельства _________________________

13.* Адрес места регистрации ____________________________________________

14. Кандидатура рекомендована ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель ___________________________ ________________________

                     (подпись)                  (Ф.И.О.)

М.П.

"_____"_________________

     *  пункты  10, 11, 12 заполняются при награждении Почетной грамотой,

Благодарственным письмом с денежным вознаграждением, ценным подарком