Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
земельных участков в
собственность граждан бесплатно"

                                 Главе городского округа - город Волжский

                                 Волгоградской области

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 ________________________________________

                                    (документ, удостоверяющий личность)

                                 выдан __________________________________

                                 "__" _____________________________ года,

                                 проживающего: __________________________

                                 адрес постоянного места

                                 жительства

                                 _______________________________________,

                                 на территории Волгоградской области

                                 телефон ________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

     В соответствии с пунктом _____ статьи 39.5, статьей 39.19 Земельного

кодекса Российской Федерации, Законом Волгоградской области от 14.07.2015

N 123-ОД   "О    предоставлении   земельных   участков,   находящихся   в

государственной  или муниципальной собственности, в собственность граждан

бесплатно"  прошу  предоставить  в собственность/совместную собственность

бесплатно (нужное подчеркнуть):

земельный участок, предоставленный мне ранее на праве аренды ____________

                                                            (номер, дата

                                                         договора аренды)

в границах городского округа - город Волжский Волгоградской области

_________________________________________________________________________

(индивидуального жилищного строительства, личного подсобного хозяйства -

                    указать вид использования участка)

кадастровый номер ________________________ площадь _______________ кв. м,

расположенный по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю   свое  согласие,  а также согласие представляемого мною

лица на  обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение).

     Я также подтверждаю, что:

     -  сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату предоставления

заявления достоверны;

     -  документы  (копии  документов)  и  содержащиеся  в  них  сведения

соответствуют    установленным   законодательством  Российской  Федерации

требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

     -  ранее  земельный  участок  по  основаниям,  указанным  в статье 1

Закона    Волгоградской    области    от  14  июля  2015 г.  N 123-ОД  "О

предоставлении  земельных  участков,  находящихся  в  государственной или

муниципальной  собственности,  в  собственность граждан бесплатно", в мою

собственность, а также в собственность моего супруга не предоставлялся.

Способ получения документов: ____________________________________________

                                   (лично, почтовым отправлением)

Заявитель:   ____________________    ____________________________________

                  (подпись)                (Ф.И.О. заявителя)

"__" _________________ 20__ г.

Подлинность подписи заявителя (представителя заявителя) свидетельствую:

___________________________________________________  ____________________

   (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)              (подпись)