Приложение N 1. Заявление о постановке на учет в целях последующего предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
земельных участков в
собственность граждан бесплатно"

                                 Главе городского округа - город Волжский

                                 Волгоградской области

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 ________________________________________

                                    (документ, удостоверяющий личность)

                                 выдан __________________________________

                                 "__" _____________________________ года,

                                 проживающего: __________________________

                                 адрес постоянного места

                                 жительства

                                 _______________________________________,

                                 на территории Волгоградской области

                                 телефон ________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

           о постановке на учет в целях последующего

   предоставления земельного участка в собственность бесплатно

     В соответствии с пунктом ____________ статьи 39.5 Земельного кодекса

Российской   Федерации,   Законом  Волгоградской   области  от 14.07.2015

N 123-ОД    "О   предоставлении   земельных   участков,   находящихся   в

государственной  или муниципальной собственности, в собственность граждан

бесплатно" по основанию _________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (случаи, предусмотренные ч. 1 - 4 ст. 1 Закона Волгоградской области

                         от 14.07.2015 N 123-ОД)

прошу  поставить  меня   на  учет  в  целях  последующего  предоставления

земельного участка в собственность бесплатно для ________________________

________________________________________________________________________.

   (индивидуальное жилищное строительство, личное подсобное хозяйство)

     Ранее  земельный  участок  по  основаниям,  указанным в ст. 1 Закона

Волгоградской   области  от  14.07.2015  N 123-ОД, в мою собственность, а

также в собственность моего(й) супруга(и) не предоставлялся.

     Сведения  о составе  семьи (для граждан, имеющих трех и более детей,

граждан,  являющихся  родителями  ребенка-инвалида,  граждан,  являющихся

членами   семьи   погибшего   Героя   Советского  Союза, Героя Российской

Федерации, полного кавалера ордена Славы):

N п/п	Ф.И.О. (полностью) члена многодетной семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения	Паспорт, свидетельство о рождении, усыновлении (серия, номер, кем, когда выдан)	Место постоянного проживания

     Приложение:   (прилагаются  документы   в   соответствии  с  Законом

Волгоградской области от 14.07.2015 N 123-ОД)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение обновление, изменение).

     Я также подтверждаю, что:

     - сведения,  указанные в настоящем заявлении, на дату предоставления

заявления достоверны;

     - документы   (копии  документов)  и  содержащиеся  в  них  сведения

соответствуют   установленным   законодательством   Российской  Федерации

требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

     - я  не  лишен(на)  родительских  прав  по  основаниям  и в порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации.

     Способ получения документов: _______________________________________

                                     (лично, почтовым отправлением)

______________________________                  _________________________

     (Ф.И.О. заявителя)                                 (подпись)

Заявление принято "__" ____________ 20__ г. в "__" часов "__" минут.

Подлинность подписи заявителя (представителя заявителя) свидетельствую:

______________________________________________________ __________________

      (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)              (подпись)