Приложение 5. Заявление о намерении заключения договора на размещение нестационарного торгового объекта на территории Старополтавского муниципального района Волгоградской области

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 5. - Решение Старополтавской районной Думы Волгоградской области (пятого созыва) от 29 января 2018 г. N 53/367

Приложение 5
к Порядку размещения нестационарных
торговых объектов на территории
Старополтавского муниципального района
Волгоградской области

                              Главе администрации Старополтавского

                              муниципального района Волгоградской области

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                   (наименование юридического лица)

                              юридический адрес: ________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              __________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество, руководителя)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, должность

                                   представителя юридического лица)

                              тел.: _____________________________________

                              или ______________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество физического лица)

                              проживающего (ей) по адресу: ______________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              тел.: _____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

 о намерении заключения договора на размещение нестационарного торгового

      объекта на территории Старополтавского муниципального района

                        Волгоградской области

Заявитель _______________________________________________________________

Хозяйствующий субъект ___________________________________________________

Юридический (домашний) адрес ____________________________________________

Ф.И.О. руководителя предприятия _________________________________________

ИНН ____________________________ ОГРН ___________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

     Прошу  заключить  договор  на  размещение  нестационарного торгового

объекта  в  соответствии  со  схемой  размещения  нестационарных торговых

объектов    на    территории    Старополтавского   муниципального  района

Волгоградской области.

     Описание объекта:

вид _____________________________________________________________________

площадь _________________________________________________________________

место (адрес) размещения ________________________________________________

_________________________________________________________________________

специализация ___________________________________________________________

срок (период) размещения ________________________________________________

     С    Порядком    размещения   нестационарных  торговых  объектов  на

территории  Старополтавского  муниципального района Волгоградской области

ознакомлен и обязуюсь его соблюдать.

Приложение: 1. Паспорт нестационарного торгового объекта.

     Во  исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю согласие на обработку и использование моих

персональных    данных,    содержащихся    в   настоящем  заявлении  и  в

предоставленных мною документах.

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумеваются  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств,  с  персональными  данными,  включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

"____" ______________ 20___ г.
(дата подачи заявления)		(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.