Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области
от 09.02.2018 г. N 173

Утверждено
приказом
министерства труда
и социальной защиты населения
Волгоградской области
от 31 декабря 2014 г. N 2004

                                      В Центр социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                              (города, района)

                                      от ________________________________

                                        (наименование должности, Ф.И.О.

                                        руководителя заявителя-поставщика

                                              социальных услуг)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении субсидии на возмещение поставщикам

           социальных услуг, включенным в реестр поставщиков

       социальных услуг Волгоградской области, но не участвующим

        в выполнении государственного задания (заказа), затрат,

            понесенных при предоставлении социальных услуг

               гражданину-получателю социальных услуг

     В  соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ

"Об  основах  социального  обслуживания  граждан в Российской Федерации",

постановлением  Администрации Волгоградской области от 20 декабря 2014 г.

N 89-п    "О   размере  и  порядке  субсидии  на  возмещение  поставщикам

социальных  услуг,  включенным  в  реестр  поставщиков  социальных  услуг

Волгоградской  области,  но  не участвующим в выполнении государственного

задания  (заказа), затрат, понесенных при предоставлении социальных услуг

гражданину  получателю  социальных  услуг"  прошу  предоставить  за  счет

средств  бюджета  Волгоградской  области  субсидию  на возмещение затрат,

понесенных  при  предоставлении  социальных услуг гражданину - получателю

социальных услуг в сумме: ____________ руб. ________ коп.

Сообщаю следующие сведения:     _________________________________________

1. Полное наименование          _________________________________________

2. Местонахождение              _________________________________________

3. Почтовый адрес               _________________________________________

4. Адрес электронной почты      _________________________________________

5. Телефон, факс                _________________________________________

6. ОГРН (ОГРНИП)                _________________________________________

7. ИНН                          _________________________________________

8. КПП                          _________________________________________

9. ОКТМО                        _________________________________________

10. ОКАТО                       _________________________________________

11. Банковские реквизиты:

наименование банка              _________________________________________

расчетный счет                  _________________________________________

корреспондирующий счет банка    _________________________________________

ИНН/КПП банка                   _________________________________________

Подтверждаю, что ________________________________________________________

                    (полное наименование поставщика социальных услуг)

     Имеет/не    имеет  просроченной  задолженности  по  уплате  налогов,

сборов,  страховых  взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  о налогах и

сборах (нужное подчеркнуть);

     Имеет/не  имеет  просроченной  задолженности по возврату в областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии  с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности

перед областным бюджетом (нужное подчеркнуть);

     Находится   /не  находится  в  процессе  реорганизации,  ликвидации,

банкротства (нужное подчеркнуть);

     Является/не    является   иностранным  юридическим  лицом,  а  также

российским  юридическим  лицом, в уставном (складочном) капитале которого

доля  участия  иностранных  юридических  лиц,  местом регистрации которых

является

     государство  или территория, включенные в утверждаемый Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов(нужное подчеркнуть);

     Получает/не  получает средств из областного бюджета в соответствии с

иными  нормативными  правовыми  актами  на  цели,  указанные в пункте 1.3

Положения (нужное подчеркнуть);

     Даю согласие на осуществление Центром _____________________________,

Облкомсоцзащиты и органами государственного финансового контроля проверок

соблюдения

_________________________________________________________________________

наименование поставщика социальных услуг)

условий, целей и порядка представления субсидии на возмещение поставщикам

социальных  услуг,  включенным  в  реестр  поставщиков  социальных  услуг

Волгоградской  области,  но  не участвующим в выполнении государственного

задания (заказа),  затрат, понесенных при предоставлении социальных услуг

гражданину - получателю социальных услуг

     Достоверность    и    полноту  сведений,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Об    ответственности    за  предоставление  неполных  или  заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

     Уведомлен  о том, что в случаях установления ложных сведений в целях

получения  субсидии  на  возмещение затрат, понесенных при предоставлении

социальных  услуг,  а  также  в  результате  обнаружения  счетной ошибки,

обязан  возвратить  излишне  полученную  сумму  субсидии  в доход бюджета

Волгоградской области.

     В  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие на обработку персональных

данных.

     Информацию   о   результатах  рассмотрения  настоящего  заявления  и

прилагаемых  к  нему  документов  прошу  направлять  по следующему адресу

(нужное отметить знаком - V):

  /-\                       /-\

  \-/почтовому              \-/электронной почты

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц
1.
2.
3.
4.
5.

"___" _______________ 20___ г. ___________ ______________________________

         (дата)              (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

М.П.

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от: _______________________________________

Регистрационный номер    Дата приема заявления       Подпись работника

заявления                и документов                Центра социальной

_____________________    _____________________       защиты населения

                          (число, месяц, год)        ____________________

                                                     Расшифровка подписи