Приложение N 3. Заявление о согласовании возможности предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 3
К административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в собственность граждан бесплатно без
предварительной постановки на учет"

                                                    В Администрацию

                                                    Ольховского

                                                    муниципального района

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о согласовании возможности предоставления земельного участка

                       в собственность бесплатно

     От _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество; реквизиты документа, удостоверяющего

_________________________________________________________________________

                                личность заявителя)

_________________________________________________________________________

                      (далее - заявитель)

_________________________________________________________________________

Адрес заявителя, почтовый индекс (адрес электронной почты для связи с

заявителем) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес места регистрации и фактического проживания заявителя)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в лице __________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

                             (номер и дата документа, удостоверяющего

_________________________________________________________________________

               полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

В  соответствии  со  статьей  6.1 Закона Волгоградской области от 14 июля

2015 г.  N 123-ОД  "О  предоставлении  земельных  участков, находящихся в

государственной  или муниципальной собственности, в собственность граждан

бесплатно"  в целях эксплуатации индивидуального жилого дома, фактическим

владельцем которого является(ются)

_________________________________________________________________________

(фамилия имя отчество фактического владельца жилого дома, расположенного

_________________________________________________________________________

                 на испрашиваемом земельном участке)

прошу(сим)  согласовать  возможность  предоставления земельного участка в

собственность бесплатно,

площадью ____________ кв. метров, согласно приложенной схеме расположения

земельного  участка  на  кадастровом  плане территории, расположенного по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

N п/п	Наименование объекта	Правообладатель (в случае наличия прав, оформленных в установленном законом порядке)	Реквизиты правоустанавливающего документа (при наличии)	Распределение долей в праве на объект недвижимости (в случае наличия прав оформленных в установленном законом порядке	Технические характеристики объекта

Результат исполнения государственной услуги прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

  (указывается способ получения результата государственной услуги -

   почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа

                            или лично)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес для направления результата государственной услуги

                      почтовым отправлением)

_________________________________________________________________________

   (адрес электронной почты для направления результата государственной

                услуги в форме электронного документа)

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупрежден(а).

     Я  согласен(а)  на  обработку  персональных  данных  в Администрации

Ольховского муниципального района

Приложение:*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель:

_________________________________________________________________________

(должность представителя юридического лица)

____________________________________________________   __________________

    (фамилия, имя, отчество физического лица,              (подпись)

        представителя юридического лица)

                                                М.П.

"__" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

_________________________________________________________________________

                               (подпись)

Расписка получена

"__" _____________ 20__ г.              _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя

                                               или его представителя)

     *  Перечень документов, необходимых для постановки граждан на учет в

целях  дальнейшего  предоставления  земельного  участка  в  собственность

бесплатно  содержится  в пункте 2 статьи 6.1 Закона Волгоградской области

от  14  июля  2015 г.  N 123-ОД  "О  предоставлении  земельных  участков,

находящихся    в   государственной  или  муниципальной  собственности,  в

собственность граждан бесплатно".