Приложение. Акт планового (рейдового) осмотра, обследований земельных участков

Приложение
к Порядку оформления результатов
плановых (рейдовых) осмотров,
обследований земельных участков

__________________________                    "__" ______________ 20__ г.

 (место составления акта)                       (дата составления акта)

                                               __________________________

                                                (время составления акта)

                                  АКТ

     планового (рейдового) осмотра, обследований земельных участков

                             N __________

"__" ________________ 20__ г. по адресу: ________________________________

                                           (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

            (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии,

                       имени, отчества (в случае если имеется),

_________________________________________________________________________

должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного

                          контроля (надзора),

_________________________________________________________________________

         издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

был проведен плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

_________________________________________________________________________

             (наименования обследуемых земельных участков,

_________________________________________________________________________

  их привязка к местности; полное и (в случае, если имеется) сокращенное

                       наименование, в том числе

_________________________________________________________________________

   фирменное наименование, адрес (место нахождения) юридического лица,

             государственный регистрационный номер записи о

_________________________________________________________________________

 государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае,

              если имеется) отчество, адрес осуществления

_________________________________________________________________________

     деятельности, место жительства индивидуального предпринимателя,

     государственный регистрационный номер записи о государственной

_________________________________________________________________________

   регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер

                           налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

Продолжительность планового (рейдового) осмотра, обследования:

_________________________________________________________________________

   указывается дата и время проведения мероприятий по контролю (надзору)

Акт составлен: __________________________________________________________

                (наименование органа государственного контроля (надзора)

                          или органа муниципального контроля)

Лицо (а), проводившее плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

_________________________________________________________________________

лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения

        к участию к проверке экспертов, экспертных организаций

_________________________________________________________________________

указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности

           экспертов и/или наименования экспертных организаций)

При    проведении    планового    (рейдового)    осмотра,    обследования

присутствовали:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

  должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

            уполномоченного представителя юридического лица,

_________________________________________________________________________

     уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

        присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения планового (рейдового) осмотра, обследования:

выявлены следующие нарушения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (подпись проверяющего)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

  иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                              "__" ___________ 20__ г. __________________

                                                           (подпись)