Приложение

Приложение
к приказу
инспекции государственного
жилищного надзора
Волгоградской области
от 13 марта 2018 г. N 25

Приложение 2
к приказу
инспекции государственного
жилищного надзора
Волгоградской области
от 23 декабря 2014 г. N 156

                                             В инспекцию государственного

                                                        жилищного надзора

                                                    Волгоградской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской

           деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу  предоставить  лицензию  на  осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами.

     1. Сведения о соискателе лицензии:

	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________

  (наименование (фирменное наименование), организационно-правовая форма

   юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                   индивидуального предпринимателя)

	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________

    (наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность

            индивидуального предпринимателя, когда и кем выдан)

             (сокращенное наименование соискателя лицензии)

	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________

    (адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства

                     индивидуального предпринимателя)

    (номер телефона и адреса электронной почты юридического лица или

                     индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРИП

ИНН

 (юридическими лицами заполняются ячейки без затемнения; индивидуальными

                 предпринимателями заполняются все ячейки)

     лист    записи  единого  государственного  реестра  юридических  лиц

(индивидуальных предпринимателей) выдан*(1)

"_____"__________________ ______ года

 число   месяц (прописью)  год

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (полное наименование налогового органа, осуществившего государственную

                регистрацию, адрес его места нахождения)

код причины постановки на учет в налоговом органе:

_________________________________________________________________________

дата постановки на учет в налоговом органе: "____"_______ _____ года

свидетельство о государственной регистрации соискателя лицензии*(2):

серия ________________________________ N ________________________________

выдано "____"______________ ___ г., _____________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего свидетельство, адрес его места нахождения

        (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

свидетельство   о постановке   соискателя  лицензии   на учет в налоговом

органе*(2):

код причины постановки на учет: _________________________________________

дата постановки на учет "____"______________ ____ года

серия ________________________________ N ________________________________

выдано "____"______________ ___ г., _____________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего свидетельство)

     2.  Сведения  о  соответствии  соискателя    лицензии   лицензионным

требованиям:

     а)  соискатель лицензии зарегистрирован в качестве юридического лица

или  индивидуального предпринимателя на территории Российской Федерации и

не зарегистрирован на территориях иностранных государств;

     б)  должностное  лицо (единоличный исполнительный орган юридического

лица,  руководитель юридического лица или его филиала либо индивидуальный

предприниматель,  осуществляющие  управление  многоквартирным  домом, а в

случае    заключения    договора    о  передаче  полномочий  единоличного

исполнительного  органа  -  единоличный исполнительный орган юридического

лица    или  индивидуальный  предприниматель,  которым  такие  полномочия

переданы)  соискателя  лицензии  (далее  -  должностное  лицо  соискателя

лицензии)

_________________________________________________________________________

  (наименование должности и фамилия, имя, отчество соискателя лицензии)

имеет квалификационный аттестат:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

  (серия, номер, дата выдачи квалификационного аттестата, наименование

                     органа, выдавшего аттестат)

     в)  должностное  лицо  соискателя  лицензии  не  имеет  неснятой или

непогашенной    судимости    за    преступления  в  сфере  экономики,  за

преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

     г)  о  должностном лице соискателя лицензии не содержится информация

в   реестре  лиц,  осуществляющих  функции  единоличного  исполнительного

органа  лицензиата,  лицензия  которого  аннулирована,  а  также  лиц, на

которых  уставом  или  иными документами лицензиата возложена обязанность

за  соблюдение  требований  к  обеспечению  надлежащего содержания общего

имущества   в  многоквартирном  доме  и  в  отношении  которых  применено

административное    наказание   в  виде  дисквалификации,  индивидуальных

предпринимателей,  лицензия  которых  аннулирована  и  (или)  в отношении

которых применено административное наказание в виде дисквалификации;

     д)    в   сводном  федеральном  реестре  лицензий  на  осуществление

предпринимательской  деятельности  по  управлению многоквартирными домами

отсутствует    информация   об  аннулировании  лицензии,  ранее  выданной

соискателю лицензии;

     е)  отсутствует  тождественность  или  схожесть  до степени смешения

фирменного  наименования  соискателя  лицензии  с фирменным наименованием

лицензиата,    право    которого   на  осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами возникло ранее.

     3. Иные сведения:

(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

                       за предоставление лицензии)

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии)

в соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а  также  на  обработку, передачу и

использование  моих  персональных  данных  в  целях проверки соответствия

лицензионным  требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193

Жилищного кодекса Российской Федерации.

     Даю    свое    согласие  на  уведомление,  в  случае  необходимости,

соискателя   лицензии  по  электронной  почте  и  телефону,  указанным  в

настоящем  заявлении,  обо всех мероприятиях, связанных с предоставлением

лицензии: ______________________________

            (указать: "да" или "нет")

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения: "__"_________ 20__ г.

______________________________		__________________		_________________
(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)		(подпись должностного лица соискателя лицензии)		(фамилия, инициалы должностного лица соискателя лицензии)

     *(1)  для  лиц,  зарегистрированных  в  качестве  юридического лица,

индивидуального предпринимателя после 1 января 2017 года

     *(2)  для  лиц,  зарегистрированных  в  качестве  юридического лица,

индивидуального предпринимателя до 1 января 2017 года