Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Порядку

_________________________________________________________________________

            (наименование органа, осуществляющего осмотр)

                                  АКТ

                       осмотра здания, сооружения

"__"__________ 20__ г.

Место проведения осмотра (адрес): _______________________________________

_________________________________________________________________________

              (должности, Ф.И.О. лиц, проводивших осмотр)

_________________________________________________________________________

на основании Распоряжения _______________________________________________

_________________________________________________________________________

от __________________ года N ______ провел (и) осмотр здания, сооружения,

расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

принадлежащем ___________________________________________________________

              (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

________________________________________________________________________,

                    Наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                должностного лица с указанием должности,

_________________________________________________________________________

     уполномоченного лица с указанием оснований для уполномочивания)

Проверкой установлено: __________________________________________________

                                (описание выявленных нарушений,

_________________________________________________________________________

          в случае если нарушений не установлено указывается

                        "нарушений не выявлено")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С текстом акта ознакомлен (а) _________________ _________

                                                (подпись)

Копию акта получил (а) ________________________ _________

                                                (подпись)

Присутствующие:

1. ______________________________________________ _________

                      (Ф.И.О.)                    (подпись)

2. ______________________________________________ _________

                      (Ф.И.О.)                    (подпись)

Подписи должностных лиц, проводивших осмотр

1. ______________________________________________ _________

                (должность, Ф.И.О.)               (подпись)

2. ______________________________________________ _________

                (должность, Ф.И.О.)               (подпись)