Приложение 1

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
Калачевского муниципального района, а также земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена и расположенных на территории
сельских поселений, входящих в состав
Калачевского муниципального района Волгоградской области
в собственность или в аренду гражданам и
юридическим лицам без проведения торгов"

                                             В администрацию Калачевского

                                                    муниципального района

                                                    Волгоградской области

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении земельного участка в аренду без проведения торгов

От

_________________________________________________________________________

  (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

_________________________________________________________________________

    форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН; для

_________________________________________________________________________

 индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; ИНН, номер и

_________________________________________________________________________

      дата выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе; для

_________________________________________________________________________

       физических лиц - фамилия, имя, отчество; реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

                     удостоверяющего личность заявителя)

_____________________________________________________ (далее - заявитель)

Адрес заявителя, почтовый индекс (адрес электронной почты для связи с

заявителем):

_________________________________________________________________________

                (юридический и фактический адрес

_________________________________________________________________________

  юридического лица; адрес места регистрации и фактического проживания

________________________________________________________________________,

         индивидуального предпринимателя или физического лица)

                                    в лице

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

                              (номер и дата документа, удостоверяющего

________________________________________________________________________.

                  полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении в _____________________________

                                                (указать вид права)

земельного участка сроком на ______________________ без проведения торгов

по основанию: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (основания предоставления из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.3,

      пунктом 2 ст. 39.6. Земельного кодекса Российской Федерации)

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

Цель использования земельного участка ___________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного  участка для  государственных или

муниципальных нужд в случае,   если   земельный   участок предоставляется

взамен    земельного   участка,   изымаемого  для   государственных   или

муниципальных нужд:

_________________________________________________________________________

Реквизиты решения об  утверждении документа территориального планирования

и (или) проекта  планировки территории в  случае, если  земельный участок

предоставляется  для размещения объектов, предусмотренных этим документом

и (или) этим проектом:

_________________________________________________________________________

Реквизиты  решения  о    предварительном    согласовании   предоставления

земельного участка в случае, если земельный участок образовывался или его

границы уточнялись на основании данного решения: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый  адрес  и (или) адрес  электронной почты для связи с заявителем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат   исполнения    муниципальной    услуги   прошу   предоставить:

_________________________________________________________________________

(указывается способ  получения результата муниципальной услуги - почтовым

отправлением,  отправлением  в форме  электронного  документа  или лично)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес для направления результата муниципальной услуги почтовым

                                 отправлением)

_________________________________________________________________________

(адрес электронной почты для направления результата муниципальной в форме

                         электронного документа)

Приложения к заявлению:

1.

_________________________________________________________________________

2.

_________________________________________________________________________

3.

_________________________________________________________________________

______________________               ____________________________________

    (подпись)                                 (Ф.И.О. заявителя)

     Я  согласен  (а)  на  обработку  персональных данных в Администрации

Калачевского  муниципального  района Волгоградской области, расположенной

по    адресу:    404507,    Волгоградская   область,  Калачевский  район,

г. Калач-на-Дону,    ул. Революционная,    158,  то  есть  на  совершение

действий,  предусмотренных  п. 3  ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" (обработка персональных данных - любое

действие  (операция)  или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение персональных данных).

Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

Заявитель:

_________________________  ___________ __________________________________

(должность представителя   (подпись)      (имя, отчество, фамилия

    юридического лица)                   представителя юридического лица,

                                                физического лица)

              М.П.

"__" ______________ 20__ г.