Приложение 2. Заявление о заключении договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику (врачу, фельдшеру) в возрасте до 50 лет, являющемуся гражданином Российской Федерации, прибывшему (переехавшему) на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с населением до 50 тыс. человек Волгоградской области

Приложение 2
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 23.03.2018 г. N 783

                                    Председателю комитета здравоохранения

                                    Волгоградской области

                                    А.И. Себелеву

                                    _____________________________________

                                                (должность,

                                    _____________________________________

                                    наименование медицинской организации)

                                    _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                    проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                               Заявление

        о заключении договора о предоставлении единовременной

   компенсационной выплаты медицинскому работнику (врачу, фельдшеру) в

    возрасте до 50 лет, являющемуся гражданином Российской Федерации,

  прибывшему (переехавшему) на работу в сельский населенный пункт, либо

 рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с населением

              до 50 тыс. человек Волгоградской области

     В  соответствии с Постановлением Администрации Волгоградской области

от    01.03.2018    N 100-п    "Об   утверждении  Порядка  предоставления

единовременных  компенсационных  выплат  медицинским  работникам (врачам,

фельдшерам)  в  возрасте  до  50  лет,  являющимся  гражданами Российской

Федерации,  прибывшим  (переехавшим)  на  работу  в  сельские  населенные

пункты,  либо  рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города

с  населением  до  50 тыс. человек Волгоградской области" прошу заключить

со  мной  договор о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

медицинскому    работнику  (врачу,  фельдшеру)  в  возрасте  до  50  лет,

являющемуся  гражданином  Российской Федерации, прибывшему (переехавшему)

на  работу  в  сельский  населенный  пункт,  либо  рабочий  поселок, либо

поселок  городского  типа,  либо  город  с  населением до 50 тыс. человек

Волгоградской области.

     К заявлению прилагаю:

     1. копию документа, удостоверяющего личность на ___ л. в 1 экз.

     2.  копию  трудового  договора,  заверенную работодателем, на ___ л.

в 1 экз.

     3. копию трудовой книжки, заверенную работодателем, на ______ л. в 1

экз.

     4.  копии  документов  об  образовании,  подтверждающих соответствие

медицинского    работника    квалификационным  требованиям  к  занимаемой

должности, заверенные работодателем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.

     5.  копию  сертификата  специалиста  (свидетельства  об аккредитации

специалиста), заверенную работодателем, на ___ л. в 1 экз.

     6.    копию    страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования на ___ л. в 1 экз.

     7. согласие на обработку персональных данных

     8.  реквизиты  счета  в  кредитной  организации,  на  который  будет

произведено  перечисление  единовременной компенсационной выплаты на ____

л. в 1 экз.

     9. иные документы __________________________________________________

______________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.

"____"__________ 2018 г.                         ________________________

                                                        (подпись)