Приложение N 1

Приложение N 1

Главе Даниловского муниципального района

________________________________________

                  (Ф.И.О.)

место жительства:

________________________________________

Тел:

________________________________________

      Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или

  попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в

   семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством

                        Российской Федерации формах

Я,_______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

Гражданство______________________________________________________________

Документ удостоверяющий личность

                             (кем и когда выдан)

место жительства

_________________________________________________________________________

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

_________________________________________________________________________

                     (адрес места фактического проживания)

_____ прошу   выдать   мне   заключение   о возможности   быть   опекуном

(попечителем)

_____ прошу выдать мне заключение   о возможности быть приемным родителем

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют   мне взять ребенка (детей)   под опеку (попечительство)

либо   принять   в семью  на воспитание   в иных установленных   семейным

законодательством Российской Федерации формах.

Сообщаю сведения о гражданах, зарегистрированных и проживающих по моему

месту жительства:________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

     в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

      об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

      программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я,_______________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

даю  согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся    в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

Дата  ____________________  Подпись