Приложение 3

Приложение 3
к приказу комитета промышленности
и торговли Волгоградской области
от 04 апреля 2018 г. N 20-н

                          Заместителю Губернатора Волгоградской области -

                          председателю комитета промышленности

                          и торговли Волгоградской области

                          Р.С. Бекову

Дата _________________                    Регистрационный номер _________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       на продление срока действия лицензии на розничную продажу

                        алкогольной продукции

Полное наименование юридического лица ___________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес юридического лица ________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

                      (общественное питание или розничная торговля)

ИНН/КПП юридического лица _______________________________________________

ОГРН юридического лица __________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Руководитель юридического лица __________________________________________

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество полностью)

Телефон юридического лица _______________________________________________

                                      (городской и сотовый)

Адрес электронной почты юридического лица _______________________________

просит   продлить  срок  действия  лицензии  на  осуществление  розничной

продажи    алкогольной    продукции    в    территориально   обособленных

подразделениях, согласно Приложению, на срок действия с _________________

до _______________________.

Документ об оплате государственной пошлины за продление лицензии

_________________________________________________________________________

                    (наименование, номер, дата)

     С  лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида

деятельности,    возможными   последствиями  представления  недостоверных

сведений  и с обязанностью переоформления лицензии в случае реорганизации

юридического  лица в форме преобразования, изменения его наименования или

места  нахождения,  изменения  адресов  мест  осуществления лицензируемой

деятельности, ознакомлен.

___________________ _________________ ___________________________________

     (должность)        (подпись)             (фамилия, инициалы)

                М.П.

Дата

Приложение
к заявлению о продлении срока действия лицензии
на розничную продажу алкогольной продукции

                              Перечень

         территориально обособленных подразделений, в которых

_________________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица)

 осуществляет розничную продажу алкогольной продукции (розничную продажу

    алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания)

N п/п	Адрес места осуществления деятельности	КПП объекта	Значения координат стационарного торгового объекта (стационарного объекта общественного питания)

Руководитель юридического лица __________________________________________

                                           (Ф.И.О., подпись)

МП