Приложение 2

Приложение 2
к приказу комитета промышленности
и торговли Волгоградской области
от 04 апреля 2018 г. N 20-н

                          Заместителю Губернатора Волгоградской области -

                          председателю комитета промышленности

                          и торговли Волгоградской области

                          Р.С. Бекову

Дата _________________                    Регистрационный номер _________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии N ________________ от _________________________

             на розничную продажу алкогольной продукции

Полное наименование юридического лица ___________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес юридического лица ________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

                     (общественное питание или розничная торговля)

ИНН/КПП юридического лица _______________________________________________

ОГРН юридического лица __________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Руководитель юридического лица __________________________________________

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество полностью)

Телефон юридического лица _______________________________________________

                                      (городской и сотовый)

Адрес электронной почты юридического лица _______________________________

просит    переоформить  имеющуюся  лицензию  на  осуществление  розничной

продажи алкогольной продукции в связи:

/-\

\-/  с   открытием  территориально  обособленных  подразделений  согласно

Приложению;

/-\

\-/  с изменением наименования юридического лица;

/-\

\-/  с изменения места нахождения юридического лица;

/-\

\-/  с    изменением    мест    нахождения   территориально  обособленных

подразделений;

/-\

\-/  с закрытием территориально обособленных подразделений;

/-\

\-/  с утратой лицензии;

/-\

\-/  в связи с изменением вида деятельности.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается информация, которую необходимо добавить в лицензию,

                        исключить или изменить)

Срок действия имеющейся лицензии с ______________ до ____________________

     Документ    об  оплате  государственной  пошлины  за  переоформление

лицензии

_________________________________________________________________________

                      (наименование, номер, дата)

     С  лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида

деятельности ознакомлен.

___________________ _________________ ___________________________________

     (должность)        (подпись)             (фамилия, инициалы)

М.П.                        Дата _____________________

Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на розничную продажу алкогольной продукции

                              Перечень

         территориально обособленных подразделений, в которых

_________________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица)

планирует осуществлять розничную продажу алкогольной продукции (розничную

 продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания)

N п/п	Адрес места осуществления деятельности	КПП объекта	Условие реализации (с содержанием этилового спирта до 16,5 процентов объема готовой продукции либо в полном ассортименте)	Значения координат стационарного торгового объекта (стационарного объекта общественного питания)

Руководитель юридического лица __________________________________________

                                           (Ф.И.О., подпись)

МП