Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку работы и содержания кладбищ
на территории городского поселения г. Котово
Котовского муниципального района
Волгоградской области

                                     Директору

                                     муниципального бюджетного учреждения

                                     "Городское хозяйство"администрации

                                     городского поселения г. Котово

                                     Минаеву С.В.

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                          (Фамилия, имя, отчество)

                                     паспорт ____________________________

                                     выдан ______________________________

                                     адрес ______________________________

                                     тел. _______________________________

                                Заявление

                       о выдаче разрешения на захоронение

    Прошу выдать разрешение на захоронение умершего _____________________

_______________ _________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

на кладбище _____________________________________________________________

                            (наименование кладбища)

Номер свидетельства о смерти, когда, кем выдано _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________/_____________________________________________

         Подпись                       (Фамилия, инициалы)

Дата "_____" _________________ 20___ г.

За достоверность сведений несу  ответственность, с  санитарными нормами и

размерами оградки ознакомлен "_____" _________________ 20_____ г.

Подпись _________________________________________________________________