Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку работы и содержания кладбищ
на территории городского поселения г. Котово
Котовского муниципального района
Волгоградской области

                                     Директору

                                     муниципального бюджетного учреждения

                                     "Городское хозяйство"администрации

                                     городского поселения г. Котово

                                     Минаеву С.В.

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                          (Фамилия, имя, отчество)

                                     паспорт ____________________________

                                     выдан ______________________________

                                     адрес ______________________________

                                     тел. _______________________________

                                Заявление

                       о выдаче разрешения на захоронение

    Прошу выдать разрешение на захоронение умершего _____________________

_______________ _________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

на кладбище _____________________________________________________________

                            (наименование кладбища)

Номер свидетельства о смерти, когда, кем выдано _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________/_____________________________________________

         Подпись                       (Фамилия, инициалы)

Дата "_____" _________________ 20___ г.

За достоверность сведений несу  ответственность, с  санитарными нормами и

размерами оградки ознакомлен "_____" _________________ 20_____ г.

Подпись _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество прописью полностью)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 152-ФЗ "О персональных

данных",  я  в  целях  исполнения  моего  обращения,  в   том  числе  при

привлечении   третьих лиц,   даю/не даю   (нужное подчеркнуть)   согласие

Администрации  города  Котово  (далее - оператор)   на   обработку   моих

персональных данных (в том числе на сбор, использование,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение,  распространение,

передачу, обезличивание,  блокирование и уничтожение)  моих  персональных

данных (данных опекаемого). Настоящее согласие  действует  неограниченный

срок и может быть отозвано мной  в письменной  форме, согласно п. 2 ст. 9

указанного выше закона. "_____"________________20____г.

Подпись _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество прописью полностью)

Бланк N