Приложение N 4. Сведения о наличии медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявляемых работ (услуг)

Приложение N 4
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

    Сведения о наличии медицинских изделий (оборудования, аппаратов,

  приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявляемых работ

                                (услуг)*

     *  - информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их

размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)

Заявленные виды работ (услуг)	Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)	Сведения о документах, подтверждающих законное основание использования указанных медицинских изделий (с указанием наименования, номера документа (товарная накладная, балансовая справка, договор аренды, лизинга и т.д.), даты их составления)	Сведения о регистрации указанных медицинских изделий (с указанием номера и даты регистрационных удостоверений, срока их действия)	Сведения о наличии заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (дата договора, наименование организации, проводившей тех. обслуживание, с реквизитами лицензии по техническому обслуживанию медицинской техники)
1	2	3	4	5

     Документ,  подтверждающий  право  собственности  или  иное  законное

основание  использования  оборудования  для  осуществления  лицензируемой

деятельности прилагается.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

      (указать Ф.И.О., наименование должности руководителя/ Ф.И.О.

                     индивидуального предпринимателя)

или иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                  подтверждающего полномочия этого лица)

"__"_________ 20__ г.            ________________________________________

                                 (подпись руководителя юридического лица

                           М.П.          или уполномоченного лица)