Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 4
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 N 804

Регистрационный номер: ______________________ дата "__"__________ 20__ г.

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении дубликата/копии лицензии

                на осуществление медицинской деятельности

Прошу предоставить   дубликат   лицензии   на  осуществление  медицинской

деятельности N ________________________, выданной _______________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по _________________

в связи с:

* утратой бланка лицензии;

* с порчей бланка лицензии

* Нужное отметить и подчеркнуть.

N	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
4	Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5	Сведения об оплате государственной пошлины	Дата оплаты ______________________________ Номер ___________________________________ Сумма оплаты ____________________________ Назначение платежа _______________________
6	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа ___________________ Бланк: серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации _________________________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Контактный телефон/факс лицензиата (руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
10	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
11	Дубликат/копию лицензии на медицинскую деятельность оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		Направить в форме электронного документа __________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)       _____________________________ М.П.

в лице _________________________________________________________________,

      (ФИО, наименование должности руководителя юридического лица или ФИО

                      индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                              (документ, подтверждающий полномочия)

"__" _______________ 20__ г.