Приложение N 6. Опись документов

Приложение N 6
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

                           ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

______________________ (наименование юридического лица; фамилия, имя и (в

случае, если имеется)  отчество  индивидуального  предпринимателя) в лице

представителя лицензиата ________________________________________________

_____________ представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения

Волгоградской области принял от соискателя лицензии "__" _________20__ г.

за  N _______________________________________ нижеследующие документы для

переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи

с:

     - изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

     -  в  связи  с  намерением  лицензиата внести изменения, связанные с

выполнением  новых  работ,  оказанием новых услуг, в указанный в лицензии

перечень    выполняемых    работ,    оказываемых    услуг,   составляющих

лицензируемый вид деятельности;

     -  наличием  в  лицензии  перечня работ, услуг, которые выполняются,

оказываются    в  составе  медицинской  деятельности,  если  нормативными

правовыми  актами  Российской  Федерации  в  указанный  перечень  внесены

изменения.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых видов работ (услуг)
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
6.	Оригинал(ы) лицензии(й)
7.	Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии от имени заявителя
8.	Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе: - документы, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу объекта (помещений), соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним; - копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг); - платежное поручение об уплате государственной пошлины; - регистрационные удостоверения на медицинские изделия

Документы сдал                      Документы принял

лицензиат/уполномоченный            должностное лицо комитета

представитель лицензиата            здравоохранения Волгоградской области

________________________________    _____________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)

________________________________    Дата ________________________________

    (реквизиты доверенности)        Входящий N __________________________

                                    Количество листов ___________________

          М.П.                                     М.П.