Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в других случаях

Приложение N 3
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 N 804

Регистрационный номер: _____________________ дата "__" __________ 20__ г.

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о переоформлении лицензии

      на осуществление медицинской деятельности в других случаях

     Прошу   переоформить  лицензию  (и)*  на  осуществление  медицинской

деятельности N _________________________________________________________,

выданную(ые) ____________________________________________________________

на срок с ______________ по _________________ или бессрочно

     в связи с (нужное отметить и подчеркнуть):

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     - реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     - изменением наименования лицензиата;

     - изменением адреса места нахождения лицензиата;

     - изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     -  изменением  имени,  фамилии  и  (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

     -    изменением    реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

     - изменением наименования вида деятельности*;

     -    изменением    адреса   места  осуществления  юридическим  лицом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности;

     -    истечением    срока    действия  лицензии  (лицензий)  на  виды

деятельности,    наименования    которых   изменены,  не  содержащей  (не

содержащих)  перечня  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности*;

     -   прекращением  медицинской  деятельности  по  одному  адресу  или

нескольким    адресам    мест   осуществления  медицинской  деятельности,

указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

     -  прекращением  выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую

деятельность;

     *  Данное  основание переоформления лицензии распространяется только

на    те    лицензии,   которые  были  предоставлены  до  дня  вступления

Федерального  закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности" в силу и срок действия которых истек.

     *    при  желании  включить  все  действующие  объекты,  на  которых

осуществляется  медицинская  деятельность, в единую лицензию, в настоящем

заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий

N	Перечень запрашиваемых сведений* * (поля запрашиваемых сведений заполняются только в случае изменения информации)	Информация о лицензиате на момент предоставления лицензии		Информация о лицензиате (его правопреемнике) на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию
1	Организационно-правовая форма
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
4	Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (серия, номер, кем и когда выдан)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа _____________________ Бланк (при наличии): серия _______ N ___________ Дата государственной регистрации ___________________________________________
7	Государственный регистрационный номер записи о вносимых изменениях в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах)	Наименование документа ______________________ Бланк (при наличии): серия ________ N __________ Дата государственной регистрации: ______________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Адрес (адреса) места (мест) осуществления медицинской деятельности согласно действующей лицензии, изменение которых не требуется	Информация указана в приложении N 1 к настоящему заявлению
11	Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию изменений юридического лица (с указанием почтового индекса)	Наименование регистрирующего органа: ______________ ______________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: ______________ ______________		Наименование регистрирующего органа: _________________________ _________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _________________________ _________________________
12	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Наименование документа ______________ Бланк: серия _________ N ____________ Дата постановки на учет ________ Наименование налогового органа ______________ Код налогового органа _________		Наименование документа _________________________ Бланк: серия ___________ N ______________ Дата постановки на учет _______________ Наименование налогового органа _________________ Код налогового органа _______
13	Адрес (адреса) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса и графика работы)* * (заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта)
14	Адрес (адреса), по которому будет прекращена медицинская деятельность (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Адрес ______________________________________ Дата прекращения деятельности _________________
15	Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается (информация указывается по конкретному адресу осуществления деятельности) (указывается в приложении N 2 к настоящему заявлению)	Заполнить приложение N 2
16	Контактный телефон/факс лицензиата (руководителя юридического лица, номер телефона на заявляемом объекте)
17	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
18	Сведения об оплате государственной пошлины	Дата оплаты ________________________________ Номер _____________________________________ Сумма оплаты _______________________________ Назначение платежа __________________________
19	Документ, подтверждающий наличие лицензии, или уведомление об отказе в предоставлении лицензии прошу оформить (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе		В форме электронного документа
20	Форма получения документа (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить заказным почтовым отправлением		Направить в форме электронного документа

     К  заявлению  о переоформлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 3.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

   (ФИО, наименование должности руководителя юридического лица или ФИО

                   индивидуального предпринимателя)

или лицо,   имеющее   право   действовать   от  имени  юридического  лица

(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности

_________________________________________________________________________

       (ФИО лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                      подтверждающего полномочия)

"___" _______ 20___ г.   Руководитель организации-заявителя/

                         индивидуальный предприниматель _________________

                                                          (ФИО, подпись)

                       М.П.