Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 1
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 N 804

Регистрационный номер: ______________________ дата "__"__________ 20__ г.

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

     Прошу    предоставить    лицензию    на   осуществление  медицинской

деятельности   (за  исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой

медицинскими  организациями  и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма
	Полное наименование юридического лица
	Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства (регистрации) индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (серия, номер, кем и когда выдан)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа ________________________ Бланк (при наличии): серия ______ N ___________ Дата государственной регистрации
8	Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)	Наименование регистрирующего органа ________________________ Адрес: __________________ ________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Наименование документа ________________________ Бланк (при наличии): серия ______ N ___________ Дата постановки на учет ________________________ Наименование налогового органа ________________________ Код налогового органа
11	Адрес (адреса) места (мест) осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса и графика работы) (заполнить приложение N 1 к настоящему заявлению)	Информация указана в приложении N 1 к настоящему заявлению
12	Перечень видов работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить приложение N 1 к настоящему заявлению)
13	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности либо на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг).	1. Вид документа __________ 2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) ________________________ 3. Вид права ________________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется) ________________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется) ________________________ 6. Тип объекта
14	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Номер санитарно-эпидемиологического заключения ___________ Дата выдачи заключения ________________________ Номер бланка заключения ________________________ Виды деятельности:
15	Сведения о медицинских изделиях (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (заполнить Приложение N 2 к настоящему заявлению)
15.1.	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке (заполнить колонки N 1, 2, 3 Приложения N 2 к настоящему заявлению)
15.2.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (заполнить колонку N 4 Приложения N 2 к настоящему заявлению)
15.3.	Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (заполнить колонку N 5 Приложения N 2 к настоящему заявлению)
16.	Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявляемых работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (заполнить Приложение N 3 к настоящему заявлению)
17	Контактный телефон/факс соискателя лицензии
18	Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)
19	Сведения об оплате государственной пошлины	Дата оплаты ______________ Номер ___________________ Сумма оплаты ____________ Назначение платежа
20	Документ, подтверждающий наличие лицензии или уведомление об отказе в предоставлении лицензии (отметить соответствующий раздел)	Прошу предоставить:
		На бумажном носителе		В форме электронного документа
21	Форма получения документа (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить заказным почтовым отправлением	Направить в форме электронного документа

     К  заявлению  о предоставлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 4.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

   (ФИО, наименование должности руководителя юридического лица или ФИО

                    индивидуального предпринимателя)

или лицо,    имеющее    право  действовать  от  имени  юридического  лица

(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности

_________________________________________________________________________

(ФИО лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающий

                                полномочия)

"__"________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/

                     индивидуальный предприниматель _____________________

                                                        (ФИО, подпись)

                                М.П.