Приложение N 3. Сведения о профессиональной подготовке работников юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с заявляемыми работами и услугами

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

   Сведения о профессиональной подготовке работников юридического лица/

индивидуального предпринимателя в соответствии с заявляемыми работами и

                                услугами*

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)

Виды работ (услуг)	ФИО врачей, среднего медицинского персонала, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры	Реквизиты документов об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации N документа, количество часов, специальность; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность)
		Диплом об образовании	Постдипломное (дополнительное) образование	Повышение квалификации, сертификат специалиста, тематическое усовершенствование

     *  -  в случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на

нескольких  территориально  обособленных объектах, приложение заполняется

на  каждый  объект  отдельно с указанием места фактического осуществления

деятельности.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

      (указать Ф.И.О., наименование должности руководителя/ Ф.И.О.

                   индивидуального предпринимателя)

или иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

               подтверждающего полномочия этого лица)

"___"_________ 20__ г.            _______________________________________

                                  (подпись руководителя юридического лица

                         М.П.            или уполномоченного лица)