Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 27 марта 2018 г. N 804 "Об утверждении форм документов, используемых комитетом здравоохранения Волгоградской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности
Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности
Приложение N 6
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 N 804
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
от ______________________________________
(ФИО лица, обратившегося за получением
сведений)
_________________________________________
(почтовый адрес лица, обратившегося за
получением сведений)
Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление
медицинской деятельности
Прошу предоставить сведения из реестра лицензий о наличии лицензии
на осуществление медицинской деятельности юридического
лица/индивидуального предпринимателя:
|
1. |
Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя (в случае, если известен) |
|
|
2. |
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (в случае, если известен) |
|
|
3. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (в случае, если известен) |
|
|
4. |
Идентификационный номер налогоплательщика (в случае, если известен) |
|
|
5. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в случае, если известен) |
|
|
6. |
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты лица, обратившегося за получением сведений |
|
|
7. |
Форма получения заявителем сведений из реестра лицензий |
*На бумажном носителе лично *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа |
* Нужное выделить и подчеркнуть
"__"__________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись лица, обратившегося за получением сведений)