Приложение N 3. Опись документов

Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

                           ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что __________________________________________,

                                             (Ф.И.О)

_________________________________________________________________________

(указать должность лица, или реквизиты документа, определяющие полномочия

            лица на сдачу документов от имени лицензиата)

представил,    а    лицензирующий    орган    -  комитет  здравоохранения

Волгоградской    области    принял  "__"_____  20__  г.  за  N  _________

нижеследующие  документы  для  переоформления  лицензии  на осуществление

медицинской деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Оригинал (ы) лицензии (й)
3.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя
4.	Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе: - платежное поручение об уплате государственной пошлины.

Документы сдал                      Документы принял

лицензиат/уполномоченный            должностное лицо комитета

представитель лицензиата            здравоохранения Волгоградской области

_________________________________   _____________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)         (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________   Дата ________________________________

     (реквизиты доверенности)       Входящий N __________________________

                                    Количество листов ___________________

            М.П.                                    М.П.