Приложение N 5. Заявление о прекращении медицинской деятельности

Приложение N 5
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 N 804

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление

               о прекращении медицинской деятельности*

     Прошу  прекратить действие лицензии (й) на осуществление медицинской

деятельности

1.	Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность (серия, номер, кем и когда выдан)
2.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
3	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
4.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
5.	Идентификационный номер налогоплательщика
6.	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
7	Номер лицензии, дата выдачи лицензии, наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию
8.	Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
9.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	**На бумажном носителе лично **На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении **В форме электронного документа

** Нужное отметить и подчеркнуть

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                              предпринимателя)

"__"_________ 20__ г.      М.П.      ____________________________________

                                                 (Подпись)

     *Данное  заявление  направляется  в  лицензирующий  орган  в  случае

прекращения   осуществления  лицензируемого  вида  деятельности  по  всем

адресам     осуществления    деятельности,    указанным    в    лицензии.

Государственная пошлина за прекращение действия лицензии не взимается.