Приложение N 2. Перечень новых адресов мест осуществления медицинской деятельности, не указанных в лицензии, на котором планируется осуществление медицинской деятельности

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

                                ПЕРЕЧЕНЬ

Новых адресов мест осуществления медицинской деятельности, не указанных в

 лицензии, на котором планируется осуществление медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

 наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя

     Перечень  планируемых к выполнению видов работ (услуг), составляющих

лицензируемый вид деятельности*

     *  -  информация  указывается  по  каждому  новому  территориальному

обособленному объекту отдельно

N п/п	Адрес (адреса) места (мест) осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)	Перечень заявляемых работ (услуг)

"__"_________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/

                      индивидуальный предприниматель ____________________

                                                        (ФИО, подпись)

                           М.П.