Приложение N 1. Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

                                ПЕРЕЧЕНЬ

   заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя

N п/п	Адреса (адреса) места (мест) осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)	Перечень заявляемых работ (услуг)

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/ индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

      (указать Ф.И.О., наименование должности руководителя/ Ф.И.О.

                     индивидуального предпринимателя)

или иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                подтверждающего полномочия этого лица)

____________________________

         (подпись)

"___"________ 20___ г.             М.П.