Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии в связи с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, и (или) в связи с намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность

Приложение N 2
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 N 804

Регистрационный номер: _______________________ дата "__"_________ 20__ г.

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о переоформлении лицензии в связи с намерением лицензиата осуществлять

 медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному

   в лицензии, и (или) в связи с намерением лицензиата выполнять новые

   работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность

     Прошу    переоформить  лицензию  (и)  на  осуществление  медицинской

деятельности N ___________________________________________, выданную (ые)

_________________________________________________________________________

на срок с ___________ по ___________ или бессрочно

     в связи с (нужное выделить и подчеркнуть):

     - изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

     -  намерением  лицензиата  внести  изменения  в указанный в лицензии

перечень  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую

деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать;

     -  наличием  в  лицензии  перечня работ, услуг, которые выполняются,

оказываются    в  составе  медицинской  деятельности,  если  нормативными

правовыми  актами  Российской  Федерации  в  указанный  перечень  внесены

изменения

N	Перечень запрашиваемых сведений	Информация о лицензиате на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию
1	Организационно-правовая форма
2	Сокращенное наименование лицензиата (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4	Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (серия, номер, кем и когда выдан)
5	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа _____________________________ Бланк (при наличии): серия _______ N ____________________ Дата государственной регистрации _____________________________
8	Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)	Наименование регистрирующего органа _____________________________ Адрес: _______________________ _____________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности в соответствии с действующей лицензией, которые не требуют внесения изменений (заполнить приложение N 1 к настоящему заявлению)	Информация указана в приложении N 1 к настоящему заявлению
Вносимые изменения
11	Новый(е) адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов), не указанный(х) в имеющейся(ихся) лицензии(ях) с указанием видов работ (услуг), которые планируется осуществлять по новым адресам (с указанием почтового индекса и графика работы) (заполнить приложение N 2 к настоящему заявлению)	Информация указана в приложении N 2 к настоящему заявлению
12	Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить приложение N 3 к настоящему заявлению)	Информация указана в приложении N 3 к настоящему заявлению
13	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности либо на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	1. Вид документа _______________ 2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) _____________________________ 3. Вид права _____________________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется) _____________________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется) _____________________________ 6. Тип объекта _________________
14	Сведения о медицинских изделиях (оборудовании, аппаратах, приборах, инструментах), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (заполнить приложение N 4 к настоящему заявлению)
14.1	Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке (заполнить колонки N 1, 2, 3 приложения N 4 к настоящему заявлению)
14.2	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий; (заполнить колонку N 4 приложения N 4 к настоящему заявлению)
14.3	Сведения о наличии заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (заполнить колонку N 5 приложения N 4 к настоящему заявлению)
15	Сведения о наличии заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявляемых работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (заполнить приложение N 5 к настоящему заявлению)
16	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Номер санитарно-эпидемиологического заключения _____________________________ Дата выдачи заключения _____________________________ Номер бланка _____________________________ Виды деятельности: ____________
17	Контактный телефон/факс лицензиата
18	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
19	Сведения об оплате государственной пошлины	Дата оплаты __________________ Номер _______________________ Сумма оплаты _________________ Назначение платежа ____________
20	Документ, подтверждающий наличие лицензии, или уведомление об отказе в предоставлении лицензии (отметить соответствующий раздел)	Прошу предоставить:
21	Форма получения документа (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить заказным почтовым отправлением	Направить в форме электронного документа

     К  заявлению  о переоформлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 6.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

   (ФИО, наименование должности руководителя юридического лица или ФИО

                   индивидуального предпринимателя)

или   лицо,   имеющее   право   действовать от  имени  юридического  лица

(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности

_________________________________________________________________________

        (ФИО лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                     подтверждающего полномочия)

"__" _______ 20__ г.   Руководитель организации-заявителя/

                       индивидуальный предприниматель    ________________

                                                          (ФИО, подпись)

                              М.П.