Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 4
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 N 806

Регистрационный номер: ______________________ дата "__"__________ 20__ г.

                 (заполняется лицензирующим органом)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении дубликата/копии лицензии на деятельность по обороту

     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                культивированию наркосодержащих растений

     Прошу  предоставить  дубликат  лицензии  на  деятельность по обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

N _____________________, выданную (ые)

________________________________________________________________________,

                      (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии __________________,

срок действия лицензии с ______________ по _______________ или бессрочно,

в связи с:

* утратой бланка лицензии;

* с порчей бланка лицензии

* нужное отметить и подчеркнуть.

N	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица
3	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Сведения об оплате государственной пошлины	Дата оплаты ______________________________ Номер ______________________________ Сумма оплаты ______________________________ Назначение платежа ______________________________
10	Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
11	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
12	Лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		на бумажном носителе _____	в форме электронного документа __________
		Предоставить
		выдать лично ___________	заказным почтовым отправлением _______	в форме электронного документа __________

     В случае порчи предоставить бланк лицензии.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица

_________________________________________________________________________

           (указать Ф.И.О. руководителя юридического лица)

или иное  лицо,  имеющее  право действовать от имени юридического лица на

основании доверенности

________________________________________________________________________,

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                    подтверждающего полномочия этого лица)

"___" _______ 20___ г. __________________________________________________

                             (подпись руководителя юридического лица

                                     или уполномоченного лица)

                         М.П.