Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в других случаях (за исключением намерении выполнении новых работ, оказывания новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, и (или) намерении осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)

Приложение N 3
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 N 806

Регистрационный номер: ______________________ дата "__"__________ 20__ г.

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о переоформлении лицензии

    на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

 психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

  растений в других случаях (за исключением намерении выполнении новых

      работ, оказывания новых услуг, составляющих лицензируемый вид

   деятельности, и (или) намерении осуществлять деятельность по адресу,

                       не указанному в лицензии)

     Прошу  переоформить  лицензию  (и)* на осуществление деятельности по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений N ______________________________

от _______________________,

выданную (ые) ___________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

на срок с "___"________ 20___ г. по "___"_________ 20___ г. или бессрочно

     в связи с:

     * реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     * реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     * изменением наименования юридического лица;

     * изменением места нахождения юридического лица;

     *  изменением  адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности

юридическим    лицом   (без  фактического  изменения  места  расположения

объекта);

     *  прекращением  лицензиатом  вышеуказанной  деятельности  по одному

адресу или нескольким адресам мест её осуществления;

     *   прекращением  выполнения  отдельных  работ,  оказываемых  услуг,

указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности;

     *  с  изменением  наименования  (й)  лицензируемого  (ых)  вида (ов)

деятельности,    связанного  (ых)  с  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных веществ.

     (* нужное выделить и подчеркнуть)

     *  -  при  желании  включить  все  действующие  объекты,  на которых

осуществляется    вышеуказанная    деятельность,  в  единую  лицензию,  в

настоящем    заявлении  необходимо  указать  все  номера  и  даты  выдачи

имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению

N	Перечень запрашиваемых сведений	Информация о лицензиате на момент предоставления лицензии		Информация о лицензиате (правопреемнике) на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию (поля запрашиваемых сведений заполняются только в случае изменения информации)
1	Организационно-правовая форма
2	Полное наименование юридического лица
3	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица, (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, согласно действующей лицензии, изменение которых не требуется	Информация указана в приложении N 1 к настоящему заявлению
10	Государственный регистрационный номер записи о внесении в государственный реестр изменений в сведения о юридическом лице **заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения в государственный реестр сведений о создании юридического лица, либо о внесении в государственный реестр записи о государственной регистрации изменений в сведения о юридическом лице **заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах	Наименование документа _____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации: ____________		Наименование документа _____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации: _____________
13	Данные документа, о постановке лицензиата на учет в налоговом органе **заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах	Наименование документа _____________________ Бланк (при наличии): серия ___________ N ______________ Дата постановки на учет _________________		Наименование документа ____________________ Бланк (при наличии): серия ___________ N ______________ Дата постановки на учет _________________
14	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности без фактического изменения места расположения объекта ***заполняется в случае изменения места осуществления деятельности без фактического изменения места расположения объекта	Вид документа ______________________ Наименование органа принявшего решение ___________________________________________ N документа ________________________________ Дата документа ____________________________
15	Адрес (адреса) места осуществления вышеуказанной деятельности (с указанием почтового индекса)* **(заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта)
16	Адрес (адреса) по которому (ым) будет прекращена деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с указанием даты фактического ее прекращения) ****заполняется в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления	Дата фактического прекращения _______________ Информация указана в приложении N 2 к настоящему заявлению
17	Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается, с указанием даты фактического прекращения (указываются по конкретному адресу осуществления деятельности) *****заполняется в случае прекращения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии	Дата фактического прекращения ___________________ Информация указана в приложении N 3 к настоящему заявлению
18	Сведения об оплате государственной пошлины	Дата оплаты ________________________________ Номер ____________________________________ Сумма оплаты ______________________________ Назначение платежа _________________________
19	Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
20	Адрес электронной почты лицензиата
21	Лицензию на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		на бумажном носителе _____		в форме электронного документа ____________
		Предоставить
		выдать лично __________	заказным почтовым отправлением ___________		в форме электронного документа _____________

     К  заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  прилагается  опись документов

согласно приложению N 4.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица

________________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. руководителя юридического лица)

или лицо,  имеющее право  действовать  от  имени  юридического  лица  на

основании доверенности

________________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                    подтверждающего полномочия этого лица)

"___" _______ 20___ г. __________________________________________________

                             (подпись руководителя юридического лица

                                     или уполномоченного лица)

                         М.П.