Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 6
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 N 806

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                                от ______________________

                                                 (ФИО лица, обратившегося

                                                  за получением сведений)

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                  (почтовый адрес лица,

                                                     обратившегося за

                                                   получением сведений)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление

 деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

         прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

     Прошу  предоставить  сведения из реестра лицензий о наличии лицензии

на    осуществление    деятельности  по  обороту  наркотических  средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений:

1.	Полное наименование юридического лица; (в случае, если известен)
2.	Адрес места нахождения юридического лица (в случае, если известен)
3.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) (в случае, если известен
4.	Идентификационный номер налогоплательщика (в случае, если известен)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в случае, если известен)
6.	Номер лицензии, дата выдачи лицензии, наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию (в случае, если известен)
7.	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты лица, обратившегося за получением сведений
8.	Форма получения заявителем сведений из реестра лицензий	*На бумажном носителе лично *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа

* нужное указать

"____" ________________ 20_____ г. ______________________________________

                                        (подпись лица, обратившегося

                                           за получением сведений)