Приложение N 4. Опись документов представленных лицензиатом для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 4
к заявлению о переоформлении лицензии
на деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

                            ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

 представленных лицензиатом для переоформления лицензии на осуществление

 деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

         прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Настоящим удостоверяется, что

________________________________________________________________________,

                       (наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., указать должность лица, или реквизиты документа, определяющие

        полномочия лица на сдачу документов от имени лицензиата)

представил,    а    лицензирующий    орган    -  комитет  здравоохранения

Волгоградской области принял "___" ______________ 20__ г. регистрационный

N _______________

нижеследующие  документы представлены лично, по почте, в электронном виде

(нужное подчеркнуть):

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление с приложениями
2.	Оригинал (ы) лицензии (й) с приложением (ями)
5.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени лицензиата

Документы сдал		Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата		должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
__________________________________		__________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)
__________________________________		Дата _____________________________
(реквизиты доверенности)		Входящий N _______________________
		Количество листов __________________
М.П.		М.П.