Приложение N 5. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 5
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 N 806

Регистрационный номер: ______________________ дата "__"__________ 20__ г.

                 (заполняется лицензирующим органом)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

   веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений*

     Прошу  прекратить  действие  лицензии (й) на деятельность по обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

N __________________________________________________,

выданную (ые) ___________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

на срок с "____"________ 20___ г. по "___"________ 20___ г. или бессрочно

     *Данное  заявление  направляется  в  лицензирующий  орган  в  случае

прекращения   осуществления  лицензируемого  вида  деятельности  по  всем

адресам     осуществления    деятельности,    указанным    в    лицензии.

Государственная пошлина за прекращение действия лицензии не взимается.

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица
3	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
4	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
8	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
9	Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
10	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	**На бумажном носителе лично **На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении **В форме электронного документа

** нужное указать

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица

_________________________________________________________________________

                     (указать Ф.И.О. руководителя)

или иное  лицо,  имеющее  право действовать от имени юридического лица на

основании доверенности

________________________________________________________________________,

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                    подтверждающего полномочия этого лица)

"___" _______ 20___ г. __________________________________________________

                             (подпись руководителя юридического лица

                                     или уполномоченного лица)

                         М.П.