Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений при намерении выполнении новых работ, оказывания новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, и (или) намерении осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии

Приложение N 2
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 N 806

Регистрационный номер: ______________________ дата "__"__________ 20__ г.

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о переоформлении лицензии

   на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

 психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

 растений при намерении выполнении новых работ, оказывания новых услуг,

     составляющих лицензируемый вид деятельности, и (или) намерении

      осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии

     Прошу  переоформить  лицензию  (и)* на осуществление деятельности по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений N ______________________________

от ________________________,

выданную (ые) ___________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

на срок с "___"_________ 20__ г. по "___"_________ 20___ г. или бессрочно

в связи:

     *  - с намерением лицензиата осуществлять указанный вид деятельность

по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

     *    -   с  намерением  лицензиата  внести  изменения,  связанные  с

выполнением  новых  работ,  оказанием новых услуг, в указанный в лицензии

перечень    выполняемых    работ,    оказываемых    услуг,   составляющих

лицензируемый вид деятельности;

     * нужное выделить и подчеркнуть

     *    при  желании  включить  все  действующие  объекты,  на  которых

осуществляется    вышеуказанная    деятельность,  в  единую  лицензию,  в

настоящем    заявлении  необходимо  указать  все  номера  и  даты  выдачи

имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма
2	Полное наименование юридического лица
3	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Наименование документа ___________________________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации ___________________________
9	Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица	Наименование регистрирующего органа ___________________________ Адрес: ___________________________ ___________________________
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Наименование документа ___________________________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата постановки на учет ___________________________ Наименование налогового органа ___________________________ Код налогового органа _______________
12	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности в соответствии с действующей лицензией, которые не требуют внесения изменений изменения	Информация указана в приложении N 1 к настоящему заявлению
Вносимые изменения
13	Сведения о новом адресе (адресах) мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (адреса территориально обособленных объектов) с указанием видов работ (услуг), которые не указаны в имеющейся лицензии *(Заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии).	Информация указана в приложении N 2 к настоящему заявлению
14	Сведения о новых видах работ (услуг) (не указанных в имеющейся лицензии) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление **(Заполняется при намерении лицензиата осуществлять новые виды работ (услуг) деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений, не указанных в лицензии).	Информация указана в приложении N 3 к настоящему заявлению
15	Сведения, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений помещений, соответствующих установленным требованиям. *(Заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии). ***За исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации	1. Вид документа ___________________________ 2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) ___________________________ 3. Вид права _____________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется) ___________________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется) ___________________________ 6. Тип объекта _____________________
16	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны* *(Заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии).	Бланк: серия ___________ N ______________ Дата выдачи ___________________________ Адрес места осуществления деятельности, категория помещения хранения, место расположения помещения хранения в здании (указать в соответствии с выданным заключением органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ) ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________
17	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу объекта* *(Заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии).	Наименование документа ___________________________ ___________________________ рег. N ______________ Дата выдачи ___________________________ Специальность ___________________________ ___________________________ (указать наименование специальности)
18	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (только для медицинских организаций) *(Заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии).	Орган выдавший лицензию: ___________________________ N ____________________, дата выдачи ________________ адрес места осуществления медицинской деятельности ___________________________
19	Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
20	Адрес электронной почты лицензиата
21	Сведения об оплате государственной пошлины	Дата оплаты ___________________________ Номер ___________________________ Сумма оплаты ___________________________ Назначение платежа ___________________________
22	Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично _______	Направить
			Заказным почтовым отправлением	в форме электронного документа ___
23	Лицензию оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		на бумажном носителе _____	в форме электронного документа ________
		Предоставить
		Выдать лично _______	Заказным почтовым отправлением _____	в форме электронного документа ____________

     К  заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  прилагается  опись документов

согласно приложению N 4.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица

________________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. руководителя юридического лица)

или лицо,  имеющее право  действовать  от  имени  юридического  лица  на

основании доверенности

________________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                        подтверждающего полномочия)

"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя _______________

                                                           (ФИО, подпись)

                         М.П.