Приложение N 4. Сведения о наличии оборудования, соответствующего установленным требованиям, необходимого для осуществления заявляемых новых видов работ, оказываемых новых услуг (за исключением перевозки лекарственных средств)

Приложение N 4
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности

                                СВЕДЕНИЯ

   о наличии оборудования, соответствующего установленным требованиям,

необходимого для осуществления заявляемых новых видов работ, оказываемых

     новых услуг (за исключением перевозки лекарственных средств)

_________________________________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности, указанный в переоформляемой(ых)

      лицензии(ях), на котором планируется выполнение новых работ)

N п/п	Перечень оборудования	Характеристика оборудования (марка)	Наименование документа, подтверждающего законность использования оборудования	Дата поверки (в установленных законом случаях)
1.	Оборудование для торгового зала, помещений хранения, основных и вспомогательных помещений)
2.	Холодильное оборудование
3.	Оборудование, обеспечивающее поддержание необходимого температурного режима в помещениях
4.	Оборудование для измерения параметров воздуха в помещениях
5.	Весоизмерительное оборудование
6.	Оборудование для изготовления лекарственных препаратов
7.	Оборудование для административно-бытовых помещений, в том числе для гардеробной, хранения хозяйственного инвентаря и др.
8.	Иное

Документ, подтверждающий право  собственности или иное законное основание

использования оборудования для  осуществления  лицензируемой деятельности

прилагается.

Руководитель постоянно действующего  исполнительного  органа юридического

лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                 подтверждающего полномочия этого лица)

"__" ____________ 20__ г.         _______________________________________

                                  (подпись руководителя юридического лица

                                          или уполномоченного лица)

М.П.