Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности для организаций в не зависимости от формы организаций в других случаях (за исключением оснований переоформления по новому адресу и (или) новыми работами (услугами)

Приложение N 4
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27.03.2018 N 805

Регистрационный номер: ______________________ дата "__"__________ 20__ г.

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

 для организаций в не зависимости от формы организаций в других случаях

 (за исключением оснований переоформления по новому адресу и (или) новыми

                          работами (услугами)

Прошу переоформить   лицензию(и)*   на   осуществление   фармацевтической

деятельности N _____________________, выданную(ые)

________________________________________________________________________,

                (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии __________________,

срок действия лицензии с ______________ по _______________ или бессрочно,

в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

* изменением наименования юридического лица;

* изменением места нахождения юридического лица;

*  изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется)

отчества  индивидуального    предпринимателя,    реквизитов    документа,

удостоверяющего его личность;

*   изменением  адресов  мест  осуществления  вышеуказанной  деятельности

юридическим  лицом или индивидуальным  предпринимателем (без фактического

изменения места расположения объекта);

*  прекращением  лицензиатом  вышеуказанной деятельности по одному адресу

или нескольким адресам мест ее осуществления;

* прекращением выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в

лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности;

(* нужное выделить и подчеркнуть)

* при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется

вышеуказанная  деятельность, в единую  лицензию,  в  настоящем  заявлении

необходимо    указать   все номера и даты   выдачи   имеющихся  лицензий,

подлежащих переоформлению

N	Перечень запрашиваемых сведений	Информация о лицензиате на момент предоставления лицензии		Информация о лицензиате (правопреемнике) на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию (поля запрашиваемых сведений заполняются только в случае изменения информации)
1	Организационно-правовая форма
2	Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности согласно действующей лицензии, изменение которых не требуется	Информация указана в приложении N 1 к настоящему заявлению
10	Государственный регистрационный номер записи о внесении в государственный реестр изменений в сведения о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе ** заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения в государственный реестр сведений о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя либо о внесении в государственный реестр записи о государственной регистрации изменений в сведения о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе ** заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах	Наименование документа ________ Бланк (при наличии): серия __________ N _____________ Дата государственной регистрации: __________________		Наименование документа _________ Бланк (при наличии): серия ___________ N ______________ Дата государственной регистрации: _________________________
12	Данные документа, о постановке лицензиата на учет в налоговом органе ** заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах	Наименование документа _________________ Бланк (при наличии): серия ___________ N ______________ Дата постановки на учет _________________		Наименование документа _________________________ Бланк (при наличии): серия ____________________ N _______________________ Дата постановки на учет _________________________
13	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности без фактического изменения места расположения объекта *** заполняется в случае изменения места осуществления фармацевтической деятельности без фактического изменения места расположения объекта	Вид документа ________________________________ Наименование органа принявшего решение ____________________________________________ N документа __________________________________ Дата документа _______________________________
14	Адрес (адреса) места осуществления вышеуказанной деятельности (с указанием почтового индекса)* ** (заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта)
15	Адрес (адреса) по которому(ым) будет прекращена фармацевтическая деятельность (с указанием даты фактического ее прекращения) **** заполняется в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления	Информация указана в приложении N 2 к настоящему заявлению
16	Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается, с указанием даты фактического прекращения (указываются по конкретному адресу осуществления деятельности) ***** заполняется в случае прекращения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии	Информация указана в приложении N 3 к настоящему заявлению
17	Сведения об оплате государственной пошлины	Дата оплаты __________________________________ Номер _______________________________________ Сумма оплаты ________________________________ Назначение платежа ___________________________
18	Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
19	Адрес электронной почты лицензиата
20	Лицензию на фармацевтическую деятельность оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		на бумажном носителе _________________		в форме электронного документа ________________
		Предоставить
		выдать лично _________	заказным почтовым отправлением ___________		в форме электронного документа ____________________

К заявлению о  предоставлении  лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 4.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего  исполнительного  органа юридического

лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

________________________________________________________________________,

 (указать Ф.И.О., реквизиты документа, подтверждающего полномочия этого

                                  лица)

"__" ____________ 20__ г.         _______________________________________

                                  (подпись руководителя юридического лица

                                        или уполномоченного лица)

М.П.